概论
前言
这本书很值得阅读！
书籍简介
作者: 薄世宁
出版社: 中信出版集团
出品方: 得到图书
副标题: 一生需要上一次医学院
原作名: MEDICINE IN A NUTSHELL
出版年: 2019-10
页数: 364
定价: 69.00元
装帧: 精装
丛书: 得到讲义系列
ISBN: 9787521709605
内容简介
医学，面对的是复杂的生命现象，既是最新科学技术的主战场，也是人类自我关怀和探寻生命意义的最前沿。人在一生中，难免要面对疾病的来临与生命的诘问，以医学的思维面对自我，以科学的方式关爱家人，才是对自己与家人真正的爱。
作者薄世宁为北京大学第三医院重症监护科副主任医师，在一线工作近20年的他，每天面对的是时间急迫、状况棘手、病症复杂的重症患者，他一直在和时间赛跑，努力从死神手中夺回生命。基于从医多年的经验与思考，他完成了这部医学通识作品，并希望通过这本书普及医学常识，进而探讨医学的本质、医生的角色与生命的意义，并跨越患者与医生之间的认知鸿沟。
本书探讨了生命、医学、医生、疾病、治疗、病患等话题。从医学的基础共识、疾病的缘起，到医疗活动的实质、医学的重大里程碑……全书共七大主题，让医生的智慧为你所用。面对疾病，人人都该上一次医学院，希望这本书，能够成为我们每个人的医学院。
作者简介
薄世宁系北京大学第三医院医生。
作者简介
薄世宁，“得到”App课程《薄世宁·医学通识50讲》主理人。主编《重症监护药物治疗手册》，并编译了多部医学专著。
北京大学临床医学博士，美国布朗大学公派访问学者，已在北京大学第三医院重症医学科工作18年，目前担任副主任医师。
同时还是中国健康管理协会健康科普专业委员会发起人及秘书长，国家突发事件紧急医学救援现场处置指导专家，被评为2003年“北京大学抗击非典勇士”，是2013年四川雅安地震伤员救治首批国家卫计委专家组成员，2015年柳州爆炸伤员救治卫计委专家组成员，2016年江苏盐城龙卷风伤员救治卫计委专家组组长。
正文摘录
发刊词｜每个人都应该上一次医学院
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是医生薄世宁。
到2019年，我就在北京大学第三医院工作整整18年了。
我在重症医学科，也就是你知道的ICU。我的工作，就是把所有最危急的病人的生命体征先稳定下来，再送回其他科室继续原发病的治疗。
我每天想的都是“怎么让人活下来”。因为只有先活着，然后才有然后。
你可能会觉得，都是这么重的病，抢救成功率会不会很低呢？
我可以告诉你，我们的抢救成功率在90%以上。
很多人我救过来了，也有很多人我没有救过来。但是每一个人，我都记得。
我猜，即便是90后也应该对2003年的“非典”有印象。那时候，首都北京第一次成了疫区，被世界卫生组织全球示警。
因为战斗在抗击“非典”一线，我得了个英雄称号，但我失去了两个并肩战斗的同学。
一个牺牲，一个因为感染“非典”后，重度残疾引发抑郁，再也不能当医生了。
人类面对灾难，面对病痛，渴望医学，并渴望医学的认知。
经过这一切的一切，终于有一天我有了一个妄念，我觉得每个人都应该上一次医学院。
医生能救的人毕竟有限，那你有没有想过：如果你也上过医学院，你会有什么不同？对世界、对科技、对生命、对人生、对自己，认识上会有什么不同？
反正我替你想过，跟没有上过医学院的人相比，你一定会有三个不同。
第一个不同是你会相信，你是自己和家人的健康守护神。
我举几个例子。
如果你能准确描述症状和病史，更确切地说，你能跟医生沟通5个方面的问题，那么同样跟医生面对面3分钟，你利用医疗资源的效率是别人的20倍。
如果你和你的医生结成了合作的盟友，那么那些一串串的风险数字就不再冰冷，反而是你战胜疾病的路径。
如果你理解人类进化和疾病的关系，并且善加利用，那么你的百岁人生就是机会和享受，而不是必然走向失去能力和尊严的终点。
一句话，只要你知道了医学的秘密和智慧，你就可以做自己和家人的健康守护神。
第二个不同是你会相信，不怕难题有多难，怕的是没有办法解决。
不确定性是世界的内在属性，克服不确定性也是医学的拿手好戏。
医学积累了那么多关于疾病的知识，该怎么运用到一个具体的、独特的、鲜活的患者身上？
我们临床医生，每天都面对这个难题。
我给你读一段定义：
慎重、准确和明智地应用现有最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
简单地说，就是证据+经验+患者意愿，这三者结合，给病人制定最佳的治疗方案。
如果你掌握了这套方法，那么你把“医生－患者”这一对组合，换成“设计师－客户”怎么样？换成“生产者－消费者”怎么样？换成“管理者－员工”怎么样？
上面这个定义，说的是“循证医学”。
虽然名字是医学，但是科学证据，加个人的经验智慧，再加上和利益攸关者的合作，不就是解决所有难题的通用套路吗？
学医之后我体会到，不怕难题有多难，怕的是没有办法解决。只要有办法，我总会一步一步地搞定它。
第三个不同是你会相信，只有能帮助人的爱，才是真爱。
学医的同学都会知道，1816年，听诊器才被发明。这是19世纪最重要的医学发明之一。
但是学霸们会多知道一个知识点，1852年，美国人才给听诊器装上了2个耳机，成为一个双声道的设备。听诊器才成为你今天见到的样子。
其实就算你是最厉害的学霸，如果不到病人的床头去，和他多说说话，多用用听诊器，你不会理解听诊器曾经是最重要的提升医患关系的设备，用听诊器是用行为去传达医生的关切。
这些，没有一个老师告诉过你。
但是，这正是医学的本质：带上科学的面具表达关怀和仁慈。
最近我发现一个好案例。
我读到一位肺癌患者分享她的抗癌经历，过程充满艰辛和风险，但是结局很美好，患者康复了。
作为医生，我最受触动的一段话，是这个患者回访当年给她做手术的主刀医生，她问医生当年为什么没有切掉她的肺呢？
为什么患者会问这个问题呢？
是因为经过多年的抗癌经历，患者也成了半个专家。患者意识到，当时如果按照手术前的计划，本来是应该要切除半个肺的，但是实际并没有。
留下了肺，就给她日后抗击癌症提供了很好的身体条件。
主刀医生是怎么回答的呢？
主刀医生说，当时打开胸腔以后，发现肺里的肿瘤已经完全把肺动脉都侵犯了，而且肺里很多部位已经有转移。
这个时候，即便切肺也不能清除所有的肿瘤了，就算换根血管也没有用。
根据多年的经验，这种情况下，切不切肺和肿瘤转移不转移，还有她能活多少时间，已经没有关系了。
但是切了肺，她的生活质量毫无疑问会大大降低。所以医生在手术台上，当机立断，不切！
不做手术，还可以化疗。如果化疗效果好，她仍然可以带病生存。如果化疗效果不好，就没必要遭受只留下半个肺的痛苦了。
听完主刀医生的解释后，患者无比感激。
不知道你理解了没有？这就是我心目中真正的好医生。
什么是好医生？
用最好的医术和经验，确定和实施治疗方案，最大程度地实现患者的长远利益，保护患者生命质量的医生，才是好医生。
现代医学已经认识到，单纯地延长存活时间是远远不够的，维护患者的尊严，支持患者的生活意义，提高患者的生命质量，是医学最重要的使命。
用我的话说：
不关心人的科学是傲慢，没有科学依据的关心是滥情。如果你不能切实地帮助患者，你的关心，就没有价值。
无论对我们的患者，还是对我们的爱人，不都是这样吗？只有能帮助人的爱才有价值，才是真爱。
想到这些，我觉得每个人都应该上一次医学院，我应该做点什么，把它变成现实。
当然，我知道你很忙，你没有时间。
所以，我做了《医学通识50讲》这门课，给你一个最省时间的解决方案，让你用两个月的时间，就能了解医学这个博大精深体系的精华和顶级认知。
具体这门课怎么讲，你看了课程介绍就知道了。
接下来，我要感谢我的顾问团。他们的支持让我特别有底气。他们是：
任添华 首都医科大学附属北京天坛医院国际医疗部主任
冯雪 中国医学科学院北京阜外医院心脏康复中心创始人及负责人
张明徽 清华大学细胞治疗研究所所长
最后，我想感谢我的老师们、我的同行们和我的患者们，因为有你们，才有了这门课。
我是医生薄世宁，期待和你在课里相见。
第一章 理解医学的前提
第一节 医学存在的终极理由：生命第一
你有没有想过这个问题：人类为什么需要医学？没有医学行不行？
听起来，这个问题问得没意义。
所有人都知道，医学大大地延长了人类寿命。现代医学诞生之初，人类的平均寿命是30岁。今天寿命最长的日本，平均预期寿命已经达到了84.2岁。
另外，很多以前要命的病今天能治了。医学界的一个共识就是艾滋病、癌症，很快就能成为慢性病，人不会因为这些病很快死亡。
还有，医学破解了全部的生殖秘密，它用各种辅助生殖技术，让以前不孕不育的人有了生育的可能，让他们的基因得以延续。
但我的答案是，没有医学，人类照样生存。
为什么？
因为只要一个物种的出生率大于死亡率，那么它就可以延续下去。
人类基因的多样性，是对抗所有已知或者未知灾难的终极武器。只要生态还在，人类就还在，除非是发生地球级别的灾难。这些和有没有医学，根本没关系。
医学保证不了人类这个物种的延续和生存。那医学的存在到底是为了什么呢？
进化淘汰弱者，医学阻碍进化，医学能做的就是别让进化淘汰你。
用医生的话说，就是生命第一。这是医学存在的终极理由。
先保证活着
为人找回尊严
生命第一，不仅要保证人活着 ，同样必须为人找回尊严。
人工耳蜗可以把声音转成电信号，然后再用这种电极和病人的听神经连接在一起，这样，先天性聋哑的孩子就可以听到声音了。
人工耳蜗之所以神奇，就是它的信号传导到大脑之后，产生的声音和正常人听到的一模一样。
这样，孩子就能学会说话，而且他的语言也和正常人一模一样。
人工耳蜗让这些先天性聋哑的孩子有了尊严。
晚期癌痛，医生们就用药物或者手术，让病人不那么疼。不疼这个事，可不是咱们没病的人想得那么简单。
让病人在不疼中，有尊严地走完生命的最后时光，对于他们来说，比多活几天更重要。
肢体残缺的病人可以安装假肢，重新恢复功能；精神分裂症的病人，已经有了有效的抗精神病药物，很多病人不仅完全控制了症状，而且还可以像正常人一样回归社会，回归家庭。
生命第一，让肢体残缺的病人重新恢复功能，让遭受痛苦的人活得有尊严，这是它的第二个层面。
支持生命的意义
划重点
- 医学保障不了人类物种的延续。
- 医学存在的终极理由是生命第一。
- 生命第一包括三个层面的涵义：活着、尊严、意义。
第二节 疾病与生命同行
感觉良好并不代表没有病
在理解这个共识之前，有必要先了解刚才那两种对于疾病的观点为什么都是片面的。
第一种观点，把病和感觉联系在一起。
确实，很多人是先有了不舒服的感觉，然后去医院检查，医生告诉你生病了。
所以，很多人把不舒服和生病对等，也是可以理解的。
但是，现在医学检查手段越来越高级。你会发现，很多病根本没症状，是去医院检查以后才发现的。
也就是说，在没感觉的时候，可能已经病了。
《科学》杂志发表了一项研究，它说肺癌可以在体内潜伏20多年，然后突然转变为侵袭性的癌症，开始攻击你的身体了。这个时候，肺癌会迅速恶化。
那么肺癌潜伏的这20多年，身体没有任何不舒服的感觉，是没病吗？
实际上，几乎多数癌症都经历了一个漫长的没有症状的过程。
科学家推测，在90岁以上去世的人当中，如果能够给他们进行尸体解剖，很可能多数人体内都有癌症或者癌前病变，只是生前没有感觉而已。
所以，感觉良好并不代表就没病。同样，感觉不舒服了，也未必是有病。
比如怀孕早期，孕妇会出现剧烈的恶心、呕吐、倦怠、乏力，也都不是病。
不舒服和疾病根本没有必然联系。
健康和疾病可以共存
疾病的本源
疾病的价值
划重点
- 疾病和感觉没有必然联系。
- 疾病和健康之间，没有清晰的界限，疾病和健康是可以共存的。
- 疾病也有价值，疾病可以刺激人体免疫，可以成为进化的动力，推动整个物种进化。
第三节 医疗的本质是支持生命自我修复
上一讲，咱们说到了疾病与人终生相伴，每个人都难免生病。
今天，咱们就来说说医疗的本质。
说起医疗，你知道每天有多少外地病人进京看病吗？
有个官方数字，每天至少有70多万。这么算下来，每年就是两个多亿。
这些人风餐露宿，整宿守在医院门口，就为了一张专家号。
你能想象病人排了一宿的队之后，见到医生是什么感觉吗？就像见了神一样。
这种感觉，是人在疾病状态下，很容易产生的本能感觉。
在中国，病人治好了病经常会给医生送一面锦旗，上面写着“医德高尚，妙手回春”。在他们眼里，这些治好病的医生也是“神”。
那么，医生真的是神吗？病是怎么治好的？医疗的本质又是什么呢？
美国医生萨斯（Thomas Szasz）说过：
在宗教强盛而科学无力的从前，人们误将神的力量当作医疗；在科学强大而宗教弱势的今天，人们又误将医疗当成神力。
这句话说出了人们看待医疗的两个极端：在以前，找神看病；在今天，把医疗想成无所不能。
很多人就想当然地认为，得了病，就应该把自己全部交给医生。
进医院就像进修理厂，医生用药或者手术刀修修补补，然后再把好端端的身体还给我。
这个观点，听起来似乎很有道理，因为很多病确实是被治好的。
但我要告诉你的是，真正治好病的，是病人自己。所有的医疗行为，只是起到支持的作用。
这就是今天我要讲的——医疗的本质是支持生命自我修复。
我要强调一下，这个共识包含了两个层面：
首先是人体的自我修复，然后才是医学的支持。人体的自我修复是核心，是关键。
身体的强大自我修复的能力
自我修复的助攻手
2018年10月1日，诺贝尔生理学或医学奖颁给了两位免疫学家，他们通过重新激发癌症患者免疫细胞的能力，来对抗癌症。
从此，人类有了一个全新的癌症治疗方法。
我认为，这个诺贝尔生理学或医学奖，与其说颁发给了癌症的免疫治疗，不如说颁给了咱们人体伟大的自我修复能力。
划重点
- 人体具有强大的自我修复能力。
- 自我修复缺失，医疗也无能为力。
- 医疗的作用是为自我修复提供时间，创造条件。
第四节 医学的双重性格
医学的性格：倔强的老头
有了人文的科学才更科学
伴随着科学的人文才是真人文
很多病人把医学的人文看成是医生的态度和就医体验。如果医生可以做到共情，做到理解，撕下冷酷的面具，这就是人文。
这些确实非常重要。但是在我看来，伴随着科学的人文才是真人文。
比如，有人说乔布斯不好，为啥不好呢？苹果这么大的公司，从来一分钱慈善都不捐。
但是乔布斯说，企业的本分是盈利，企业最大的慈善是商业成功。
你想一想，一个盈利的企业能解决越来越多的人就业，给他们尊严，让他们有能力追求自己想要的，跟捐给贫困地区的孩子多少钱、多少手机比，哪个更有社会责任呢？
所以，不是说捐款不好，而是说捐款不是企业有没有社会责任的唯一标准。
同样，理解、共情和好态度，也不是判断医学是不是人文的唯一标准。
划重点
- 医生的态度不是判断人文的唯一标准。
- 真正的人文，要有科学基础。
- 真正的科学，要考虑病人的整体。
第五节 医患关系的实质：联盟
医疗活动不是消费
病人的巨大贡献
医患双方优势互补，共同决策
划重点
- 医疗过程的实质不是消费。
- 治病更像过河，医患关系的本质是联盟。
- 联盟双方优势互补，共同决策，利益共享，风险共担。
第二章 什么是疾病
第一节 疾病：人类进化的遗产
你知道人类到今天可以得多少种病吗？
到目前为止，世界卫生组织（WHO）一共收录了26000多条疾病的名称。
也就是说，目前人类已知的疾病有26000多种，肯定还有很多未知的病不在这个疾病清单里。
假如每天用10分钟讲一个病，那也要讲26000天，也就是70年都讲不完。
所以，医学通识课讲的不是某种病的具体发病机制，而是从原理层面帮你建立对疾病的整体认知。理解了原理，也就理解了疾病。
基因的不完美
器官的不完美
人体适应能力的不完美
划重点
- 进化不能消除疾病，很多病反而和进化有密切关系。
- 进化的三个不完美和疾病密切相关：器官性状的不完美，适应的不完美，需求和能力匹配的不完美。
第二节 病因追溯：疾病认知的历史演化
上节课，咱们从进化的角度讲到三个“不完美”带来了病，这只是站在生物进化的视角看待疾病，是疾病的远因。
但是要想治病，知道“不完美”是远远不够的。
如果你感觉不舒服到了医院，医生却说你这是“不完美”，你肯定不乐意。
所以，必须找到病的近因，也就是为病找一个病理生理解释。这就是找病因，是医学的基本需求。
这一讲的前半部分，先说说现代医学诞生之前，人们是怎么找病因的。
古人为了找病因做过哪些奇葩的尝试？
“四体液学说”是怎么回事？
美国开国总统华盛顿是怎么死的？
后半部分，说说现代医学怎么找病因。
你肯定还记得2003年中国爆发的“非典”（SARS），“非典”的真正病因是怎么找到的？
从远古人“开脑洞”到华盛顿之死
果子狸、蝙蝠与人类的“非典”
第四步：扩大搜索范围，开始地毯式搜查。
最后找到了果子狸，果子狸身上的病毒和这种“非典”病毒最接近。
那么果子狸是真凶吗？后来发现，不是。
继续寻找，到了2017年12月份，“幕后黑手”终于找到了。
果子狸只是个“背锅”的。
病毒真正的来源是一种遥远地区山洞里的蝙蝠，这种蝙蝠体内有一种病毒的基因和“非典”病毒的基因完全匹配。
铁证如山，到此真相大白。
“非典”的病因不是神鬼惩罚，也不是四体液不平衡，而是蝙蝠身上的一种病毒，通过果子狸传染给人，导致了烈性传染病爆发。
从当年“非典”发病到找到确切的病因，这个过程足足用了15年。涉及了医学的全部学科，用到了现代医学几乎所有的技术手段。
一切疾病都有病理基础
第三节 病与症：不用治的“病”？
这节课，我要帮你建立一个重要的认知：病和症状不是一回事。
病是出问题了，但是症状是在保护咱们。
哪些症状可能被你误会成是病呢？
骨刺、高血压是病吗？
我们应该怎么正确对待症状呢？
低血压在特殊情况下可以保命
先从临床上常见的一类急症说起——创伤性大出血。
比如车祸、刀伤、枪伤都会引起病人大出血甚至死亡。
抢救这类病人，是外科医生的基本功之一。
其中战地医生最有经验。为啥呢？
因为战场上掉胳膊断腿的、被弹片打穿了身体的、血肉模糊的，所有这些伤员都涉及到一个问题，就是大出血。
大出血就会出现低血压，就应该输血。但是，战场上哪有那么多血可输呢？
所以，医生们在没做手术之前就只能给病人输大量的液体，把血压提起来，先保命。
但是到了2006年，美国的一个军医认为这么做不对，会加速伤员死亡。
这是为什么呢？
因为人在大出血的时候，血压低是一种自我保护，血压低下来出血速度才会慢。
如果快速输液，把血压提上来，那么出血反而更快了，结果就是加速了伤员的死亡。
这个医生认为，这个时候应该少输液，让血压维持在一个较低的水平，抓紧时间手术，止血才是关键。
按照这个做法，发现伤员的死亡率从以前的65％降到了17％。相当于每100个伤员，多活48个。
这个救治方案被评为当年度美国陆军十大发明之一，甚至有人把它与人类第一次使用抗生素媲美。
这种策略也得到了推广，现在全世界的医生都这么做了。
为什么讲这个病例呢？
因为这个病例说明：
症状对人具有保护作用，就像低血压可以减慢出血速度一样。
如果盲目地干预症状，有可能会南辕北辙。
所以，正确区分病和症就这么重要。不要把症状当成病来治，很多时候症状是对你的保护。
症状是人类进化而来的智慧
所有不舒服的感觉，都叫症状。
广义的症状还包括到医院检查发现的各种异常。这节课说的就是广义的症状。
说起症状的作用，我用八个字来概括：病在说话，人在防护。
什么意思呢？
症状和病的关系有两个层面：
第一个层面，病在说话。
出现症状是病在告诉咱们“得病了赶紧治”。
比如发烧，你会想到是身体有地方感染了。
但是，有时候病比较复杂，为了引起咱们的注意，会出现一系列的症状。
比如脑梗塞这种病，它会出现三个症状引起咱们注意。这三个症状加在一起有个名字，叫做“120”。
1：看1张脸。有没有口角歪斜、脸不对称。
2：两只胳膊平举。看看有没有胳膊无力、下垂。
0：聆听病人的语言。看看是不是说话不利索。
如果人同时出现这三个症状，90%以上的可能性就是脑梗塞。
这就是症状和疾病关系的第一个层面，症状是病在说话。
第二个层面，症状是人在防护。
症状不仅能给我们提个醒“哪儿病了”，同时，绝大多数的症状都是人体的自我保护。
这种功能是人类在进化过程中形成的，是为了生存，是人体的智慧。
比如，刚才说的外伤时候出现低血压，就是为了降低出血速度，是自我保护。
发烧也是一种自我保护，它可以调动人体的免疫系统，杀死细菌和病毒。
下面这个症状的保护作用，我猜你可能不清楚。
《我们为什么会生病》（Why We Get Sick ）这本书里，讲了一个非常著名的自我保护的例子——人体的限铁机制。也就是限制铁的吸收。
得了慢性感染，比如肺结核，很多人会出现缺铁的症状，会出现缺铁性贫血。
多数人会想当然地把贫血看成是坏事，但是只有很少人知道 ，这种缺铁现象是人体的一种自我保护。
因为微生物要存活需要铁，但是微生物却不能自己合成铁，只能从人体获得。
所以，感染的时候人体会减少铁的吸收，故意造成一种缺铁状态，就是为了限制细菌的生长。
如果盲目补铁，反而会加重病情。这就是干扰了人类在进化过程中形成的智慧。
这种智慧不仅能对抗已经发生了的病，甚至能未雨绸缪，防止未来可能出现的严重问题。
比如，怀孕的女性在即将分娩的前几天，血液里有个凝血指标会快速大幅度上升，有时候甚至升高几十倍，表示血液容易凝固。
这还是为了自我保护，防止未来几天生孩子的时候，产道损伤可能发生的大出血。
等到生完孩子，安全了，这个指标也会迅速恢复正常。
总结一下。
症状不仅能给我们提个醒“我生病了”，还能主动对抗疾病，甚至能预防未来有可能发生的严重异常，这是生命的本能。
那么症状用治吗？
症状具有双刃剑效应
说完了症状的积极作用，接下来要泼点冷水了。
人类虽然进化出了症状这种自我保护机制，但是却做不到尽善尽美。
什么意思呢？
很多时候，身体掌握不好这个火候。
比如感染。
进化告诉咱们“该发烧了”，但是烧到多少度合适呢？不知道。
每个人有每个人的反应，绝大多数时候没问题，可以起到保护作用。但是有时候反应过度了，效果就会走向另一面，给人体带来伤害。
比如体温过高。
这种情况，有的孩子会惊厥、抽搐，引起大脑的缺氧。有的成年男性会出现暂时的精子活力受损。
再比如过敏。
过敏是人体接触到异物，免疫系统产生的排斥性反应，目的是为了让咱们远离过敏物质。
但是，有些人的过敏反应特别强烈，会出现休克、气道痉挛、水肿，严重的会引起窒息和死亡。
还有，咱们开始讲的伤员大出血的例子。血压低是为了保命，但是血压过低或者持续时间过长，会引起器官的缺血，导致器官功能衰竭，接下来也会引起死亡。
这些都是症状的双刃剑效应。
所以讲到这里你就明白了，病是因果关系的第一环，症是疾病发出的信号，同时也是一种自我保护反应 。
但是如果过度了，反而会有害。
骨刺和高血压真的是病吗？
那么，应该如何正确对待疾病和症状呢？
首先，要区分哪些是病，哪些是症，这是基础。因为病需要治，但症状却未必需要处理。
下面我讲两个症状，很可能在以前就被你误认为是病了。
第一个是骨刺。
在你的印象里，骨刺是不是骨头上长出来一根刺扎在肉里了，所以会疼。这几乎是很多人的共识。
但是，大家都错了。
骨刺不是病，而是症状。
真正的病，是人的骨骼和关节的老化。老化让关节的稳定性变差了，才会引起疼痛。
骨刺，其实就是骨质增生。不仅不会引起疼痛，而且长骨刺是为了让人不疼的，是为了增加骨骼表面积，减少局部压强，让关节更稳定。
当骨刺长好了，关节稳定了，这时候疼痛反而消失了。
第二个症状可能误会更多了，那就是高血压。
高血压是怎么来的呢？
随着年龄增高、肥胖或者有些说不清的原因，血管会逐步狭窄、硬化、血流阻力增加。
这个时候，为了保证器官的正常供血，血压就会增高，这就是原发性高血压。
我认为，把原发性高血压定义成一种病，不如把它看成是一种症状更贴切。
真正的病是隐藏起来的，引起血流阻力增加的病理改变。
高血压只是为了在血流阻力增加的情况下，让器官仍然能够保持一定血流的保护性反应。
明白了哪些问题是症，哪些问题是病，接下来的治疗才更有针对性。
不过多干预症状也是治疗
我认为，要尊重机体在进化过程中形成的自我保护，避免破坏天然的防御机制。
所以，任何治疗都应该从病着手，对于症状要适度干预。
症状具有双刃剑效应，如果症状严重或者持续存在，就一定会带来后续的损害。
所以，只有在体温过高的时候才退热。
血压持续增高，必须口服降压药，防止血压持续异常引起后续的心脏、脑血管受损。
但是你要记得，治疗高血压更重要的应该从改变生活方式，降低血流的阻力着手，而不能单纯依靠药物降压。
别跟症状死磕，而是要找到病根，治病。
划重点
- 疾病带来的症状，绝大多数时候是提醒、是保护。 2. 症状和疾病应该区别对待。病要治，症状只能适度干预。
下节预告
有的病尤其是慢性病，却没有症状。下一讲，咱们说说对于没有症状的病，该怎么办？
第四节 代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现的
幽门螺旋杆菌与胃病、胃癌
很多胃癌的病人早期没有明显症状。
以前，医生也不知道胃癌的确切原因。当时的主流观点认为，胃病是由刺激性食物、胃酸过多或者压力过大引起的。
但是后来发现，人们即使避免了这些因素，胃癌的发病率依然很高。
到了1981年，澳大利亚有两位医生马歇尔（Barry J. Marshall）和沃伦（Robin Warren）提出，胃里有种细菌叫做幽门螺旋杆菌，可能和胃病、胃癌有关系。
这种细菌你肯定听说过，可能还检查过。这种细菌有多厉害呢？
铁块儿进到人的胃里都能被腐蚀掉，所有的细菌遇到强酸都得死，唯独幽门螺旋杆菌例外。它可以在pH值低到2.0的胃酸里活得逍遥自在。
但是，幽门螺旋杆菌可以导致胃病这个观点刚一提出来，就立刻遭到医学界同行的攻击。当时的医生都不相信这么酸的胃里会有细菌。
为了证明自己的观点，马歇尔医生竟然喝了一瓶幽门螺旋杆菌，结果他真的得了胃炎。
这样一来，越来越多的医生就相信了，确实就有这么一种细菌能在强酸里生存。
到了1994年，持续的幽门螺旋杆菌感染可以导致胃癌这个观点才得到公认，世界卫生组织把这种细菌列为一级致癌物。
一级致癌物指的是有明确证据表明可以致癌的物质，比如雾霾、烟草、槟榔、黄曲霉素等等。
到了2005年，这两位医生获得了诺贝尔生理学或医学奖。他们的获奖理由是：幽门螺旋杆菌的发现，加深了人们对慢性感染、炎症和癌症之间关系的认识。
2014年在日本京都，全世界的医学专家达成共识：根除幽门螺旋杆菌感染，是预防胃癌的首要手段。
代偿是慢病进展过程中人体的妥协
我经常遇到晚期才来看病的病人。
比如肠癌。肿瘤已经长到把肠子都堵住了、梗阻了或者已经发生了远处转移，病人才到医院。
再比如，病人剧烈胸痛。做心电图、查心肌酶，发现已经是心肌梗死了。
这个时候再问病人：怎么这么晚才来看病呢？
很多人的回答都是：我平时很好，没一点儿感觉，为什么这个病突然找上我呢？
刚才咱们已经了解到，任何慢性病都不是突然发生的，而是突然发现的。
那你可能会问：这些病能在体内藏这么久，我们却感觉不到，是敌人太狡猾了？还是人体太麻木了？
都不是。
之所以人体能够在疾病状态下，十几年甚至几十年都不出现明显的症状，是因为人体有一种代偿机制。
这节课的重点就是两个字：代偿。
什么是代偿呢？就是代替、补偿。
身体某些组织或者器官持续受损，已经没办法修复原样了，人体就调动没有受损的部分，加快补充或者代替受损的部分完成工作。
上节课讲过，症状是人类进化带来的一种智慧，代偿就是进化的另一种智慧。
举个例子。
刚才咱们提到的幽门螺旋杆菌会持续攻击胃的细胞，引起胃炎，细胞就会死亡。
这个时候，人体就会启动代偿机制，让深层的干细胞加速分裂，赶紧补充死亡的细胞。这样就防止发生严重的穿孔、出血。
所以，人体的代偿能够让器官在持续损伤的状态下，基本上能够满足功能，也就是凑合着用，所以才不会出现明显的症状。
只有到了疾病晚期，代偿不动或者超过极限了，症状才会出现。
代偿是人体不得已而为之的机制，是妥协。
代偿的最终目的是保证器官的基本功能，也就是为了保命。
所有的慢性病，人体都会启动代偿。
比如高血压。
血压持续增高，心脏射血的负担就会增加。所以，心肌就会变得肥厚，射血才更有劲。这是代偿。
再比如，治疗癫痫有种手术叫做大脑半球切除术。
你肯定想：只剩下一半脑子，人还能活得了吗？
能。
一侧大脑切除后，只要经过有计划的康复训练，另外一侧大脑就可以代偿，替代切掉的脑组织完成任务。
病人还能够和正常人一样进行思维和活动，而且复杂的认知能力也能够得到恢复。
甚至冠心病病人，血管狭窄了、堵了，这根堵了的血管周围的小血管就会变粗、变长，甚至长出新生的血管，替代这根堵了的血管给心肌供血，防止发生致命性的心肌梗死。这也是代偿。
所以，经常犯心绞痛的老人反而不容易猝死。
为啥呢？
因为有代偿。长期的心绞痛，已经让病人狭窄血管的周围长出了新的小血管。
反而有时候年轻人心梗了更容易死亡，就是因为还没有形成这些用以代偿的血管。
代偿是人类一种伟大的保命机制。
这种机制让我们在没办法去除持续损伤因素的情况下，先妥协着活下来。
这本身是有利的一面，但是另一面，也掩盖了病情。
如果能去除病因，病情还可以逆转。但是如果病因持续存在，时间长了早晚还会出问题、出症状，甚至有些慢性病还可以发生癌变。
也就是说，代偿带来了妥协的生存。但是时间久了，也会对人体产生不利的影响。
代偿带给我们疾病防治的启示
知道了代偿的原理，你也就知道怎么有效预防和治疗慢性病了。
下面，我为你总结了三个重要的建议：
第一个建议：既然很多慢性病在早期没有症状，我们就要主动筛查。
这点不容置疑。
现在有种错误观点，认为病不知道最好，知道了反而死得更快。这非常愚昧。
2018年，美国癌症的总体死亡率，比历史上死亡率最高的1991年下降了27%。下降的这27%，就相当于挽救了262万条生命。
研究者认为，之所以有如此惊人的成就，其中重要的一项因素就是开展了癌症的早期筛查。
比如结肠癌、直肠癌的发病率下降，主要原因就是推广结肠镜检查。
从2000年到2015年，美国50岁以上的成年人接受结肠镜检查的比例从21%升高到了60%。
所以，第一个建议就是主动筛查。
第二个建议：从源头上预防或者从中间环节阻断，可以有效防止慢病的发展。
比如宫颈癌。
绝大多数是HPV病毒感染，先引起慢性炎症，然后到不典型增生，最后才发展成宫颈癌。
所以，接种宫颈癌疫苗是从源头上预防HPV感染。
对于已经发生感染的，在不同的阶段进行针对性的治疗，就是阻断中间环节，避免最终发展成癌症。
这就是关于慢病预防和治疗的第二个建议。
但是，很多病我们很难从源头上预防，也很难完全阻断。
比如冠心病。
尽管我们严格控制血压、血糖、血脂、不吸烟，但是还是有相当比例的人群得了冠心病。而且尽管严格用药，也会有相当比例病人的病情依然在进展。
第三个建议：巧妙地放大代偿机制。
什么叫放大代偿机制呢？
我刚才讲了，冠心病是有血管狭窄了。那么，狭窄血管周围的小血管就会变粗、变长，甚至产生新血管，代替那些狭窄的血管完成供血任务。这是代偿。
放大代偿，就是主动帮助小血管长出来。
比如，在医生的指导下，通过适度运动就可以帮助形成这些小血管。
病人以后再犯心绞痛或者心肌梗死的可能性，就大大降低了。
划重点
- 代偿是人体面对持续损伤的一种妥协机制。
- 代偿让器官满足基本功能，却掩盖了症状。
- 针对慢病，我们可以主动筛查，阻断发病环节，放大代偿。
第五节 共生：认知疾病的新角度
我相信在这节课以前，你肯定听说过肠道菌群和疾病的关系。
比如肥胖。
再比如过敏性疾病，包括荨麻疹、湿疹、哮喘、鼻炎等等。
还有焦虑、抑郁、自闭这些精神问题；类风湿性关节炎、红斑狼疮这些自身免疫病；甚至癌症，尤其是结肠癌。
这些病都和肠道的细菌息息相关。
但是，怎么理解这些现象的本质呢？
人和体内的细菌是敌对关系吗？
咱们应该如何利用这种关系，正确认知和治疗疾病呢？
这就是今天要讲的内共生：疾病认知的新角度。
内共生这个概念可能你觉得有点陌生。
但是，内共生可是生物进化的关键一步。可以说，没有内共生就没有现在的人类。
这个概念是美国生物学家马古利斯（Lynn Margulis）在1970年出版的《真核细胞的起源》（Origin of Eukaryotic Cells ）这本书中提出来的。
他认为，真核细胞里的线粒体是由细菌演化而来的。真核细胞和它内部的细菌是内共生关系。
我来解释一下。
在上亿年前的某一天，细胞吞噬了细菌。吃进去不要紧，两个小伙伴同时发现“搭伙过日子”最经济、最有效率。
随着亿万年的进化，细菌慢慢就演变成了细胞里的关键物质：线粒体。
我们知道，细胞生存和复制都需要能量，而线粒体就是能量来源。线粒体好比是一个发电厂，发电厂可以把煤转化为电。
线粒体可以把葡萄糖、氨基酸、脂肪这些营养物质转化为细胞可以利用的能量形式：ATP。这样生命才有了能量，进化才有了能量来源。
这样一来，细菌得到了营养，又把营养变成了能量来供应细胞，何乐而不为呢？
这就是内共生。
在我看来，用内共生来解释细胞和它内部细菌的关系，只是一种狭义的理解。
从一个更深更广的角度来看，人类和体内的细菌更是构成了一种内共生体系，这才是广义的内共生。
这节课讲的是广义的内共生。
打破内共生就会带来很多病，如果可以巧妙地利用和恢复内共生，也可以让很多病得到缓解或治愈。
所以，内共生就是这么重要。
接下来，我带你从三个层面展开理解内共生与人类疾病。
共生：相爱相杀，互利互惠
打破共生就会带来疾病
很多药物包括化疗药物、抗生素，很多食物包括糖，都会干扰内共生。内共生关系一旦被打破就会带来病。
首先，细菌移位会带来病。也就是说，细菌跑到不该去的地方了。
细菌如果在它应该待的地方，就是正常菌，或者不会引起严重的问题；如果细菌跑到其他地方，就会变成有害菌。
比如，关于阿尔茨海默症，也就是老年痴呆症病人的研究表明，在这些病人的大脑里，发现了牙周炎的细菌和一些引起口腔溃疡的白色念珠菌。
这些菌在口腔里不会引起大问题，但是如果移位进入大脑，那就有可能带来老年痴呆症。
其次，内共生被打破，有害的微生物就会趁虚而入，这样也会带来病。
刚才提到，正常情况下细菌会形成免疫屏障，免疫屏障的最大作用就是阻止其他的微生物来捣乱。
免疫屏障相当于“常驻部队”，但是有时候咱们用抗生素把常驻部队都杀死了，那“土匪”就该捣乱了。
举个例子。
很多女生用含有杀菌剂的洗液冲洗阴道，那么接下来反而会引起真菌感染，引起真菌性阴道炎。
在我工作的ICU，因为严重感染必须大剂量应用抗生素的病人，就很容易继发耐药菌的细菌感染或者深部真菌感染。
这些感染很难治，这就是异常微生物入侵引起的。
最后，内共生被打破，导致细菌合成化学物质异常，也会带来病。
比如肥胖。
研究发现胖人体内“胖菌”多，这些胖菌会分解食物产生乙酸这种物质，乙酸就会让人产生饥饿的感觉，让咱们不停地吃吃吃。
再比如，大脑细胞完成信号传递功能，涉及到主要20多种化学物质，这些化学物质中很多都是由肠道细菌参与合成的。
如果肠道菌群紊乱，就会引起精神问题，比如焦虑、抑郁、自闭症等等。
讲到这里，咱们也就明白了打破内共生可以带来很多病。
重建或者恢复内共生，可以治疗疾病
怎么重建或者恢复内共生呢？
第一个建议：少用抗生素。
如果不是严重的或者关键部位的细菌感染，就少用抗生素。能不用最好不用，如果必须用，也要到医院咨询完医生再用。
因为抗生素是对内共生破坏最大的药物。
健康人不要动不动就用含杀菌剂的任何洗液或者漱口水。细菌没惹你没捣乱，你也别去主动攻击细菌，它和你不是敌人。
第二个建议：别太干净。
有个著名的卫生假说认为，孩子的成长过程别太干净，要让孩子多和大自然接触，多和宠物接触。
孩子从小多和微生物接触，就可以培养出多样性和稳定性更好的肠道菌群。长大以后免疫力反而更健全，更不容易过敏。
产妇能顺产就不要剖腹产。现在研究认为，经过女性产道的婴儿可以迅速建立起第一道多样性更好的肠道菌群。
第三个建议：多吃膳食纤维丰富的食物。
比如苹果、梨、魔芋、黑麦、黄豆、青豆、枸杞、石榴、椰子、冬菇。
你会不会认为芹菜是含膳食纤维很高的食物？其实它的膳食纤维含量并不高，充其量在蔬菜里算中等而已。
不仅要多吃膳食纤维，还要少吃糖。
你知道糖可以让人变胖，但原因是什么呢？
研究发现，糖阻止了拟杆菌的定值。拟杆菌就是让你变瘦的“瘦菌”。
在我看来，目前所有的研究也只能反应内共生与疾病关系的冰山一角， 但是毫无疑问，内共生给咱们认知疾病和治疗疾病提供了新思路。
划重点
- 人和体内的细菌是相爱相杀、互惠互利的内共生关系。
- 打破内共生，会带来很多病。
- 重建内共生可以治疗或者预防很多疾病。
思考题
因为饮食当中的抗生素还有农药残留，现代人体内已经很少有寄生虫了，你觉得这是好事还是坏事呢？为什么？
第六节 健康的底层逻辑：人体免疫
人体免疫是健康的底层逻辑
大部分疾病都与人体免疫相关
增强免疫力的三个方法
划重点
- 零免疫意味着疾病和死亡。
- 人体免疫认不出“坏人”，把“好人”当“坏人”，认出来但是打不过“坏人”，是发病的三个原因。
- 通过打疫苗，保护内共生，得小病，可以提高免疫力。
第三章 医疗活动的实质
第一节 诊断：假设与验证的循环
知识储备和经验
保持开放性思维
发现和利用反常疑点
福尔摩斯说过一句话：
一旦你排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么难以置信，就是真相。
最后，豪斯医生给这个肺注射了大量的抗过敏药，很快奇迹出现了。
他终于明确了诊断，治好了这个肺，顺利地把肺移植到了病人体内。
今天的病例讨论会也该结束了。
划重点
- 诊断是一个提出假设，收集证据，验证假设的不断循环。
- 高手必须具备三个能力：一定的知识储备，始终保持开放的思维，发现和利用反常疑点的能力。
第二节 治疗：医学目标与患者需求的互动
治疗的核心问题是目标问题
根据维基百科以及网络上杰克逊的皮肤科医生提供的资料，杰克逊确诊是白癜风。
白癜风病人你肯定见过，皮肤一块一块地变白。这种病病因不明，表现为黑色素细胞功能丧失，变白的地方是因为没有色素了。
全身每个部位都可以发生，尤其是口唇、手背、脸部、脖子和生殖器周围。
这种病至今也没有确切有效的治疗方法。
患者需求决定治疗目标
用医学目标匹配患者需求
第三节 临床诊治指南：是地板，而不是天花板
十几年前，我刚到美国做访问学者，看到主治医生查房的时候，每个小医生人手一个Pad。主治医生说到一个病的时候，每个医生赶紧查，然后按照Pad上面说的给病人开药。
我当时想，这些美国医生脑子不好使。在中国，医生要是敢当着病人的面查怎么治病，病人肯定吓跑了。
但是，后来我发现全美国的医生都是这么干的。在今天，全世界的医生，对于绝大多数的常见病，也都是这么干的。
那你一定好奇医生们在查啥呢？
他们在查指南。
指南的全称是临床诊治指南，它的定义是：
针对特定的临床情况，系统制订出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的推荐意见。
为什么要有指南呢？
其实，咱们到医院治病最担心什么呢？
你不说我也知道，你担心自己接受的治疗是不是最好的？医生的水平如何？会不会技术不行？会不会因为想挣钱，过度医疗？
指南就是解决所有这些问题的。
它是一套标准化的方案，对医生治病的每一个环节都有建议。
比如，怎么检查、怎么治疗、怎么手术、怎么用药、剂量多少、联合用什么药。几乎所有的常见病都有这么细的指南。
同时，对于同一种病，不论这种病有多简单，都会用到多个不同的指南。
就拿阑尾炎这种外科医生入门级的手术来说，也至少要用到4个指南。
麻醉有《麻醉学操作指南》；手术有《阑尾炎诊治指南》；术后要用到《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》；如果感染严重，还会用到《抗菌药物临床应用指南》。
再比如，冠心病的病人，可能要用到至少10个指南。包括《高血压管理指南》、《中国心血管病预防指南》等等。
指南就是这么重要。它几乎涵盖到了临床上所有的常见病，以及常见病里所有的类型。
一个医生规范地应用指南，就可以保证病的基本治疗。也就是说，指南是最基础、最标准、最规范的方案。
按照这个方案做，就可以避免不同操作者的水平差异带来的治疗差异，还能保证效果、降低风险。
指南保证基本和规范的治疗
指南不断迭代升级
既然指南这么重要，那么制定指南的过程必须科学。
首先，制定指南用到的科学方法，叫做循证医学。循证，也就是让证据说话，把证据转化为最好的临床指导建议。
把世界上治疗这个病全部的、最好的证据拿来评估，并根据这些证据制定治疗建议，这就是循证医学。在后面会有一节课专门来讲循证医学，这里就不多说了。
灵活运用指南会带来更好的治疗效果
第四节 药：医学解决方案的物质载体
药是医学解决方案的物质载体
药物反映医学整体认知水平
认知提高保障药物的安全有效
医学整体认知水平越来越深入，不仅可以造出好药，还可以让曾经的毒药救命。如果认知错误，好药也可以杀人。
这就是关于药的第三个层面。
比如，潘金莲毒死武大郎的砒霜，它的化学名称是三氧化二砷。
在所有人眼里，砒霜是毒药，可以害人。
但是，随着认知水平越来越深入，今天的医生用所谓的毒药——三氧化二砷，治疗某种类型的急性白血病。联合其他药物，可以将这种凶险、死亡率很高的白血病的5年无病生存率，提高至90%以上。
相反，如果不能提高认知水平，好药也可以害人。
比如，现在治疗麻风病结节性红斑，还有多发性骨髓瘤这两种疑难病有一种药，叫做沙利度胺，也叫反应停。
但是，这个药在几十年前就是臭名远扬的“魔鬼”。
它曾经造成了全球15000多名孩子畸形，造成的流产、早产、死胎更是不计其数。
这些畸形婴儿的胳膊、腿都很短，手和脚直接长在躯干上，就像海豹一样。所以也被称为“海豹儿”。
第五节 医院：医疗服务最高效的组织形式
高度分工协作
能量高效利用
信息高效流动
第六节 公共卫生：性价比最高的健康工程
用世界上最“丑”的颜色禁烟
这个图上的绿色叫做“鸭屎绿”，这个颜色由美国潘通色彩研究所（Pantone Color Institute）设计，名叫潘通448C。这个颜色会让你联想到什么呢？
人们用“死亡”、“肮脏”、“像沥青一样”这三个词来描述这个颜色。
但是，这个难看的颜色却成为澳大利亚香烟烟盒的底色。
这样的烟还卖得出去吗？
确实，以前澳大利亚的烟盒不是这个颜色，而是光鲜夺目的。
这引起了公共卫生学者反对：明明是有毒的东西还做得这么鲜艳，这对民众不公平。呼吁政府得管。
在他们的努力下，烟盒上终于出现了一行小字儿：Smoking damages to your lungs （吸烟对肺不好）。
但是，学者仍然不满意，继续呼吁。他们认为烟盒上应该有图有真相。
到了2006 年，政府就规定烟盒上必须有图，而且烟盒背面图的面积必须占 90%。
这些图是消瘦的身体、长了癌症的肺、烂掉的脚趾头、溃烂的血管、骷髅、死亡，怎么恐怖怎么来。这么一来，烟草销量迅速下降。
烟草商坐不住了，那怎么办呢？
他们发现好看的颜色，比如红色、白色、绿色依然可以刺激购买。所以，他们就把烟盒的颜色做得越来越鲜艳。
但是，这个阴谋很快就被政府发现了。既然烟草商用颜色对抗，那政府就强制他们用最丑的颜色，也就是上面图片里的“鸭屎绿”。
这种颜色给人脏和恶心的感觉，政府觉得用它来做烟盒最好。
2012年，澳大利亚政府强制规定烟盒必须使用这种最“脏”的潘通448C作为底色，烟盒上必须有大幅的恶心图片。
除此之外，明示危害的字号规定印多大，就必须印多大，让烟草商没有钻空子的空间。
政府规定的烟盒样式
这么一来，澳大利亚烟草销量呈现断崖式的下降，而且再也没有回升。
澳大利亚公共卫生学者就这样做到了全民控烟。
这件事看起来不大，但这是利用公共卫生捍卫民众健康的一个典范之作。
所以，公共卫生是一门独立的科学。它的研究对象不仅包括疾病、环境、防疫，甚至能细到一种色彩。
有效的公共卫生管理可以保证大多数人的利益，这是一项工程。
以后再提到公共卫生，你就可以用这个案例告诉别人，公共卫生可不是大家想的这么简单。
瘟疫倒逼英国建立公共卫生体系
公共卫生的效益非即时显现
政府和公共卫生学者通过多个角度推行公共卫生。
比如宣传刷牙、戒烟、洗手、垃圾分类、不随地吐痰、饮用水加氯消毒、在公共场合放置避孕套发放机。
这些看似很普通的举措，其实都是公共卫生的内容。
虽然做了这么多，公共卫生的效益有的可以立刻让你感受到，有的可能要到几年或者几十年后才显示出来。
比如刷牙。
可能我们小时候都不爱刷牙。父母就会说，不刷牙同学会说你口臭，还会长龋齿，会得牙周炎，以后老了就没牙了。
但是，刷牙这个事并不简单，口腔卫生是公共卫生工作的一个主要内容。
最初主张全民刷牙的是蒋介石的“新生活运动”。
根据最新研究显示，口腔健康与心血管疾病、糖尿病、肝病等多种疾病有关，尤其是心血管疾病。
每天多刷一次牙，心血管疾病的风险可以降低9%。定期看牙医并且进行专业牙齿清洁的人，心血管疾病的风险降低14%。保持口腔清洁，还有利于预防老年痴呆症。
所以，现在认真刷牙，不仅是为了口腔清洁和不得牙病，而且在几十年后还能带来更大效益，只是当下没有感受到而已。
有的效益可能咱们一辈子也感受不到。比如公共卫生已经消灭的很多烈性疾病，我们大多是从历史书上知道的，包括天花。
这就是公共卫生的第一个特点：效益非即时显现。
群体利益和个体风险权衡的结果
比如打疫苗。
极个别人会出现疫苗的不良反应，但是不可能因为这些极少见的个体反应，整个人群就停止打疫苗。
疫苗保护人群依靠的是群体免疫效应。
大家都打疫苗，才会起到最大保护效益，只有部分人打则会失效。
比如麻疹疫苗，只有在接种率达到90%以上的时候，才会对大家集体保护。
当然，随着科学技术不断突破，群体利益会越来越大，同时个体风险会越来越小。
人类性价比最高的健康工程
治病的代价远远大于预防。
比如碘缺乏会引起地方性甲状腺肿，也就是“大脖子病”，还会引发儿童呆小症、智力发育缺陷等。
从1995年开始，咱们国家推行含碘盐，这就是一项重要的公共卫生政策。
可能有人说，我就不吃，自己得病我不怕。
如果每个人都这么想，整体代价就太大了。
得病可能会让家庭失去劳动力，进而陷入贫困。对社会而言，得病的人多会消耗大量的医疗资源，很多更严重的病可能会因为缺乏医疗资源而耽误救治，社会将损失生产力。
疾病预防，永远是性价比最高的举措。
公共卫生领域还是谣言最多的领域。因为短期内看不到效益，所以，谣言也就有了立足的空间。
还拿含碘盐来说，有人认为补碘补得这些年甲状腺癌高发了。
那么，事实呢？
我可以告诉你，并不是甲状腺癌高发了，而是检测手段灵敏了，也就是发现的多了。
补碘和甲状腺癌并没有明确的相关性。
中国75%的地区属于缺碘地区，一旦停止含碘盐，就会重蹈印度的覆辙。
印度就曾经停止推行含碘盐，导致碘缺乏病又重新出现，国家不得不恢复食盐加碘。这是前车之鉴。
公共卫生的效益，有的咱们已经看到了，有的可能要等到几十年后才能看到，有的可能咱们这辈子永远也看不到。
最后，我想请你记住这几组数字：
1979年，人类消灭天花。它是第一个在世上绝迹的人类传染病；
2010年，全世界基本实现使用改良过的饮用水源；
2001年-2013年，全球艾滋病病毒感染新发病例减少了38%；
2016年，全球小儿麻痹症病例只剩37例，相比1988年的35万例，减少了 99%。
划重点
- 公共卫生利用公共管理机制，保证最大多数人的利益。
- 建立公共卫生体系，付出过血的代价。
- 公共卫生三个特点：效益非即时显现，群体利益和个体风险的权衡，性价比最高。
第四章 需要重新认识的疾病
划重点
- 癌症就像一辆“疯狂跑车”，它有六个环节： （1）图纸错误。癌基因造出了癌细胞； （2）自检体系失效。癌细胞赖着不死； （3）癌细胞有丰富的血管和独特的能量利用系统； （4）免疫逃逸，癌细胞躲过了警察； （5）篡改里程，拒绝报废； （6）导航错乱，同归于尽。
- 癌症的所有治疗，都是针对这6个环节。
第一节 癌症：时间的老朋友
这节课说说导致癌症的危险因素。
说实话，以前没这么多癌症，咱们小时候很少听说谁得了癌症。
但是今天，似乎只要是说谁得了大病，那很可能就是癌症，可能你也有同样的感觉。
根据统计中国每天有1万以上的人确诊癌症，平均每分钟就有7人。大的综合性医院的多数科室的多数床位，收治的都是癌症病人。
为什么癌症突然这么多了呢？
你可能会说是环境污染、食品安全、工作压力、生活方式等等。
对，这些都是问题。但这些都不是癌症发病最主要的危险因素。
美国杜克大学李治中博士一直坚持做癌症科普，他说得非常好。
他说，如果把全世界国家按照癌症发病率排队，癌症发病率最高的都是环境非常好的欧美国家，中国连前几十名都挤不进去。
你现在还会认为环境是主要问题吗？
那么，到底什么才是癌症发病最大的危险因素呢？
接下来，咱们就从近几年引起学术界广泛关注的一个研究讲起。
癌症最大的危险因素是随机错误
在上节课，我讲到了癌症最底层的原因就是“图纸”错了，这个错误的“图纸”就是基因突变。癌症必须先有基因突变，这点是共识。
2017年《科学》（Science）杂志发表了一篇研究。他们对常见的32种癌症的基因突变，进行了风险因素的分析。
结果出人意料，癌症基因突变最大的危险因素不是环境也不是遗传，而是随机错误。
听到这，是不是彻底颠覆了你的常识呢？
这篇研究结果一出，在学术界就引起了巨大的争论。下面，我来解读一下这个研究结果。
这个研究认为，引起癌症基因突变的因素中，最主要原因是染色体复制过程中发生的随机错误，这个因素占到了66%。而环境因素和遗传因素，加一起也只占34%。
没想到吧？
咱们原以为没有癌症家族史，不抽烟、不喝酒、不熬夜、不泡吧、不吃污染的食物、不着急不生气，就可以远离癌症。
现在看来，这些因素和癌症有关系，但是却没你想的那么大。真正的危险是随机错误。
比如骨癌的基因突变：随机错误占了99.5%，遗传占0.5%，与环境因素完全无关。
再比如，这几年国内高发的甲状腺癌，随机错误占98%，遗传占1.5%，环境因素仅占微不足道的0.5%。有些人说碘盐引起了甲状腺癌，是不对的。
还有非何杰金氏淋巴瘤、脑部肿瘤、前列腺癌、睾丸癌，这些癌症的基因突变中，随机因素都占到了95%以上。
什么意思呢？
即便我们没有环境污染，没有不良嗜好，生活方式非常健康，这几种癌症还是有很大可能发生。
甚至有人说，癌症的基因突变就像“上帝掷色子”，是运气不好。你听起来是不是有种凉飕飕的宿命论的感觉呢？
下面，咱们就来看看这个随机错误是怎么来的？
癌症是人类长寿的必然代价
你一定还记得，在前面的课里咱们说过，细胞分裂是人体的一种自我修复机制，是多细胞生物生存的基础。就是细胞分裂带来了随机错误。
这是怎么回事呢？
首先，细胞分裂需要染色体先进行复制，然后把遗传信息平均分配到两个新细胞里。
但是这个工作量太大了，人的基因组有31.6亿个碱基对，每次分裂这31.6亿个碱基对都要复制一次。工作量太大就难免出错，出错了就是随机错误。
每次细胞分裂都会带来随机错误。随着这些错误不断累积，犯的错就会越来越多，就有可能发生在关键点上变成癌基因。
这种随机错误，就是细胞分裂的产物。
所以，细胞分裂次数越多，癌基因发生的几率也就越大。
细胞的每一次分裂都带来了基因突变，每次突变都有变成癌基因的机会。这个几率虽然极低，但并不是零。
从这个角度来看，我们生命中的每个时刻都处在患癌的风险中，生命就是一种癌前状态。
年龄越大，细胞分裂次数也就越多，癌症发生风险也就越来越高。
数据显示，40岁以上的人患癌症的风险呈指数倍增长。如果人的寿命达到85岁，累计癌症发生风险高达36%。
最近，《科学》（Science）杂志上的一篇研究指出，中年人食管的上皮细胞，尽管在显微镜下看起来形态和正常细胞一模一样，但是进行基因分析发现，已经有一半以上的细胞都发生了和癌症相关的基因突变。
所以，年龄才是引起癌症最大的风险因素。
咱们再回到最开始提的问题：为什么这些年，癌症突然就多了？
主要原因并不是因为环境污染，也不是因为食物和工作压力大。而是我们的生活条件好了，医疗条件好了，人的寿命延长了。
细胞分裂次数多了，基因的随机错误也就越来越多。累积下来，最终带来了癌症的基因突变，所以癌症高发了。
在过去的100年里，人类的平均寿命增长了30岁。发达国家人均寿命更长，所以癌症的发生率更高。
只要活得足够长，每个人都会得癌症。癌症是长寿必须付出的代价。
癌症就像时间的老朋友，如果咱们越来越长寿，那么这个老朋友说不定哪天就会登门造访了。
要想不得癌症，只有一个办法，那就是早死。
对待癌症的三条建议
那么，应该怎么科学理解生命和癌症的关系呢？
我从医生的角度给你三条建议，咱们尽量让这个老朋友离得远点，尽量晚点来，能不来最好，真来了，也不怕。
第一条建议是，去除致癌因素，改变生活方式，仍然可以很大程度上降低患癌风险。
尽管癌症基因突变的最大危险因素是年龄，但是咱们也不能就这样等着。基因突变只是癌症发生的一个环节。
即使基因突变，也未必发生癌症，人体还有强大的免疫系统。保护免疫系统，减少慢性感染，仍然可以预防大约40%左右的癌症。
降低患癌风险的科学建议包括：
戒烟、戒酒、减肥、多运动、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖、少吃红肉（比如猪肉、牛肉、羊肉），这是改变生活方式。
避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺旋杆菌、HPV病毒感染。已经感染了，要治疗或者定期复查。
第二条建议是，定期进行疾病筛查。早期发现，早期治疗，具有很大的价值和意义。
不是每个人都有癌症，但是每个人一定有癌症之前的病变。
发现这些早期问题，及时治疗，就可以避免这些良性的病变进一步发展成为恶性的癌症。
举个例子，美国明尼苏达大学癌症检查中心，对45岁以上无症状的普通人每年做一次乙状结肠镜检查，见到腺瘤就切除。
我解释一下，腺瘤就是一种癌前病变，长期发展就可以变成癌症。这样做的结果，就是结肠癌、直肠癌发病率比预期的减少了85%。
所以，超过一定年龄之后定期进行科学的筛查，是发达国家总结出来的可行的癌症预防方法。
筛查的目的在于早点发现这个“不怀好意”的老朋友，还没等它“使坏”的时候，就赶紧把它请走，免得它又带很多“品行不良”的老朋友上门，到时候还得大动干戈。
第三条建议是，既然咱们越来越长寿，那就应该接纳癌症，和它共存。
就像我上节课里讲过的，癌细胞就像是“坏车”。社会上永远做不到没有坏车，我们能做到的，就是把坏车的数量控制在一定范围内，保证这个社会的和谐有序。
具体到人体上，既然咱们体内的细胞每时每刻都有发生癌变的可能，那么咱们能做的，就是保护自己的人体免疫，控制癌细胞的数目，让它别“作乱”。
即便不幸得了癌症，也要学会与它共存。赶尽杀绝不可能，只要把它们抑制在安全数量下，我们照样可以健康生存。
癌症并不等于死亡。
划重点
- 引起癌症最大的危险因素是年龄，年龄越大，患癌风险越大。
- 细胞分裂会带来基因突变，生命就是一种癌前状态。
- 既然年龄因素无法改变，通过避免其他危险因素，仍然可以减少相当比例的癌症发病。
第二节 冠心病：不只是器官问题，而且是全身病
冠心病是最常见的，也是死亡率最高的病之一。
你肯定知道，冠心病是因为血管窄了、堵了，引起心绞痛和心肌梗死。这几乎就是个常识。
但是，为什么有些冠心病的病人容易脑血管也出问题呢？
为什么有些男病人容易出现性功能障碍呢？
冠心病真的就是大多数人理解的，只是局部血管出问题了吗？
人体的血管就像城市的交通。为了理解冠心病，咱们可以从交通说起。
解决一个点不等于解决整体问题
冠心病的治疗
第三节 心身疾病：不仅是心病，而且是身病
我们知道，人往往会因为生病带来心理问题。比如沮丧、悲观，甚至焦虑抑郁。
心病，同样也会引起身体上的病。
但是，很多人认为有了心病，多开导开导、多玩玩，等有一天想通了、看开了，所有身体的不舒服自然也就好了。
绝大多数人都是这么看待心理问题和身体疾病的。
但是，这个观点不对。
为了讲清楚个问题，咱们今天的课先做一个动物实验。
遭电击的猴子与胃溃疡
对于猴子来说，挨电就是一种刺激，我们称为应激。
仅有应激，不会得病，对应激产生了剧烈的心理变化，之后引起了身体上的病。这就是心身疾病，也就是心理剧烈变化带来的躯体疾病。
它的三个环节：应激、心理改变、躯体疾病，缺一不可。
通过这个动物实验，咱们了解了心身疾病的概念和三个环节。
但是这毕竟是猴子，是动物，人也会这样吗？
会的。
列宁格勒保卫战与原发性高血压
讲到这里你会有疑问了：既然大家都有恐惧，肯定也都会有心理变化。为什么有的人引起了病，有的人就没事呢？
也就是说，在刺激相同的情况下，不同的人心理变化是不同的。有的人心大，有的人就会惊恐不安。
人的性格差异，导致患心身疾病的风险有差异。
美国著名的心脏病学家弗里德曼（M. Friedman）和罗森曼（R. H. Roseman）在上个世纪五十年代提出，人类的性格有A类性格与B类性格之分。
A类性格，表现为：
有雄心壮志，喜欢竞争，苛求自己，渴望出人头地；以事业成败作为人生评价的唯一标准；性情急躁，缺乏耐心，容易激动；有时间紧迫感，行动匆忙；下楼梯就一直抱怨电梯慢，恨不得自己跑下去；好斗，对人有敌意，看谁都是敌人。
这种A型性格的人，容易患高血压、冠心病等心身疾病。
B型性格的人和A型截然相反，表现为：
谦逊谨慎，不自以为是；做事有条理，游刃有余；足够自信，但不在别人面前自夸，也不迫切需求别人的肯定和赞赏；不轻易反对和敌视他人；心态平和，不为外界事物所扰乱；主动调节心态，不偏执，不自虐。
而临床医学的研究证明，和A型性格的人相比，B型性格的人更少患心脏病，并且更长寿。
还有一类人，性格特征又不同了，表现为：
内向；喜欢谁不喜欢谁，自己心里知道就是不说；压抑自己的情绪，过分忍让，回避矛盾；遇到不公，怒而不发；憋着，爱生闷气。
我们称这类性格为C型性格。这类人容易发生肿瘤，所以也被称为“肿瘤性格”。
治疗原则：心身同治
第四节 医源性损害：制度才能让它最小化
今天咱们讲讲医源性损害。
提到医源性损害，你会不会认为只要是在医院给我带来的损害，都算医源性损害呢？
我先举两个例子。
2016年，美国印第安那州有一个生殖科医生，他用自己的精子给不孕的女性做人工授精，结果50名女患者生了孩子。这是医源性损害吗？
再比如，开胸大手术都要打开胸腔，甚至去掉肋骨、劈开胸骨，这些都是伤害。那么，这些是医源性损害吗？
我认为，第一例是犯罪，第二例是治疗的代价。这些都不是医源性损害。
那么医源性损害是不是就是误诊、误治呢？
是，但不全是。
误诊、误治只占医源性损害的很小比例。
其实，每个医生治病的同时都在考虑这个治疗的利益和代价。降低医源性损害也是医生的日常工作之一。
所以，如果咱们每个人都能建立对医源性损害的认知。能正确区分并且共同参与，就能减少医源性损害的发生。
这节课，从中国近代史上一个著名的“公案”说起。
梁启超“被切错的肾”
1924年，梁启超尿血。他工作太忙了，一直拖到1926年才到北京协和医院看病。
当时的协和医院是美国洛克菲勒基金会在华投资，按照约翰·霍普金斯模式建立的医院。无论在当时还是今天，北京协和医院都是医院中的翘楚。
梁启超来看病，医生立刻给他做了当时最先进的X光检查。检查果然发现了问题。
在梁启超的肾上有一个直径2-3厘米的肿块，不过膀胱和尿道都没事。
尿血加上肾上的肿块，那考虑什么呢？肾癌。
1926年3月16日，梁启超上了手术台，做了肾切除手术。主刀医生是当时外科“一把刀”，院长刘瑞恒博士。
手术非常顺利。
但是，切下来的肾做病理却发现，这个肿块是良性的，它不是癌。
是良性切了也不要紧，只要尿血好了也行。但是做完手术后，梁启超还是尿血。
直到今天，网络上仍然有对这个病例的争论。
有人说，协和医院割错了肾，把好肾切了，留下了坏肾。这是医疗事故，是医生玩忽职守，草菅人命。
那么真相到底是什么呢？
我认为，对于这个病例调查最客观的人，是三联书店原总编辑李昕。
他查阅了大量的历史文献和资料，包括协和医院公布的病例，梁启超本人写的《我的病与协和医院》的声明，还有梁启超的弟弟、儿子的文章，他还专门咨询了泌尿外科的专家。
结论是：协和医院并没有切错肾。
当时X光发现右肾问题，手术切除的也是右肾，压根儿就不存在切错了一说。只是这个肿瘤是良性的，不是尿血的原因。所以，客观上仍然给梁启超造成了损害。
但是无论真相如何，已经不重要了。
重要的是，它让我们知道无论多牛的人、多牛的医院，治病就有可能带来损害。
这就是咱们今天要讲的医源性损害。
它的定义是：由于医疗人员的言谈、操作行为不慎以及医疗相关操作的副作用，而造成患者生理或心理上的损伤。
第一类医源性损害：医疗事故
医源性损害这个词是外来词，直接的意思来自于医疗一方的损害。这就导致了很多人望文生义，把各种事情混在一起。
接下来，我分析一下这个定义。
首先在这个定义里，医源性损害的原因只说了医疗人员，这不全面。
有个英剧叫《报社》（Press），其中有个情节，揭露了英国一家医院在短期内死亡率突然上升的事。
经过调查发现，原来是医院为了节省预算，雇用了廉价的清洁公司。清洁人员消毒不到位引起病人感染和死亡率上升。
你看，只要是在医院，不论是不是医疗人员，凡是和医疗过程有关的人，包括清洁人员，甚至电梯司机、护工、陪护，都有可能给病人带来损害。
其次，这个定义太笼统，没有区分开医源性损害的常见原因。这样也就无助于避免医源性损害，还会引起大家对医疗的误解。
还回到梁启超案。
首先，我们假设医生确实疏忽，把好肾给切了。那这是医疗事故。
医疗事故是第一类医源性损害，最容易出现在手术或者操作环节。它又分为技术事故和责任事故。
技术事故是医务人员的技术水平不高，诊疗经验不足，并没有主观故意违反操作规程。
责任事故，就是医生个人的责任心问题了。
比如切错了肾，比如把纱布留在病人肚子里，再比如没有遵守操作制度引起的传染病等。
如果是医疗事故，病人就有获得赔偿的权利，严重的医疗责任事故，还会追究当事医生的刑事责任。
那怎么避免医疗事故和差错呢？
在今天的医疗事故中，大多数情况下，是因为技术上的缺陷而导致的问题。
不论是个人技术问题还是责任心问题，个人出问题，一定能找到系统原因和漏洞。
所以，用流程和制度可以很大程度上避免个人差错，降低风险。
比如，在以前医生开药用手写。先别说医生的天书普通人看不懂，就连抓药的人也容易看错。万一小数点看错1位，就等于剂量错了10倍。
现在开药必须用HIS系统（Hospital Information System），电脑会自动审核。
如果人为开错了药，就根本通不过系统，也就发不出来药，就是闭着眼也开不错。这也是用制度避免个人错误。
再比如，以前配药都是护士在病房操作。在忙乱的情况下由于个人疏忽可能配错药，或者无菌操作不严格造成液体污染，给病人带来伤害。
今天，很多大医院开展了PIVAS（Pharmacy Intravenous Admixture Services），也叫静脉用药配置中心。
对于一些特殊药物比如抗生素、营养液、化疗药等等，按照规范的流程，集中管理集中配置，专门的人干专门的事。这也是用制度和流程，降低事故和差错的典范之作。
讲到这里，咱们也就了解了第一类医源性损害——医疗事故。通过制度、流程，这一类损害可以大大降低。
但是，第二类医源性损害就更难避免了。
第二类医源性损害：医疗局限性的代价
其实，梁启超案即便在今天，有尿血、肾上有肿瘤，今天的医生仍然可能把这个良性的瘤子当成癌症。
为什么？
我专门咨询了泌尿外科的同事。
首先，肾上的良性肿瘤本来就少。其次，不做手术，单凭影像学资料很难区分。
有些情况能判断是良性，比如血管瘤、肾脏血管平滑肌脂肪瘤等。但是，多数肾脏的良性肿瘤和癌症很难通过影像区分。在今天，这个手术恐怕还是在所难免。
所以，这个病例不是事故。但是不可否认，它仍然是医源性损害。
因为这个手术给病人造成了伤害，它属于医疗局限性的代价。这是第二类医源性损害。
你一定记得2005年春晚，那个震撼了数亿观众的舞蹈：千手观音。
除了舞姿优美，震撼观众的另一个原因是，这21个舞蹈演员全部都是聋哑人。
我想说的是，这21个演员里，有18个是因为药物导致的耳聋。这也是医源性损害。
她们小时候因为发烧，医生给她们使用链霉素、庆大霉素这一类被称为氨基糖甙类的药物，因为药物副作用导致耳聋。
今天这些药已经很少用了，但在20-30年以前，这些都是常用的抗生素。
为什么把副作用这么大的药用在病人身上呢？
首先，在当时这些药很常用，效果也好，可以治病，可以救命。而且，当时的医生也不知道这些药有这么大的副作用。
当然最关键的，是今天才知道了这种“一针致聋”的原因。
原来，这些孩子都携带一种基因的突变。这类人群用氨基糖甙类抗生素就容易耳聋，这是小概率事件。
客观地说，这显然是由于医疗局限性造成的。
每个时代的医疗都有着认知局限，这种认知局限就会给病人带来损害。它发生的比例远远大于医疗事故，要通过整体认知水平的提高来降低。
比如在19世纪，人们根本不知道有细菌的存在，也就没有“消毒”的概念。
当时欧洲最大的医院——维也纳总医院，产妇死亡率高达10%以上。
后来，一位医生经过调查发现，医务人员的手导致了交叉感染。只要做到用含氯的消毒液洗手，死亡率就减少到没有洗手之前的1/6左右。
这是通过医学整体认知水平提高，降低医源性损害的典型案例。
再比如，千手观音病例的主要问题，不仅是由于药物的不良反应，而且更重要的是这些受到伤害的病人携带了某种基因突变。
整体认知的提高以及精准医疗的发展，让医学可以做到在用药之前，对一些易感人群进行基因筛查。如果携带这种基因突变，就避免使用这一类药物。
这也是通过整体认知水平的提高，降低医源性损害的例子。
还有梁启超案。在1926年，医学很难鉴别良性恶性，到今天依然难鉴别。
但是在未来，我相信医学一定可以找到更好的方法，不用手术就可以更准确地判断瘤子是良性或者恶性。
那个时候再回头看今天，同样是通过提高整体认知降低损害的典范。
治疗是一把双刃剑，医生在努力，如果你也了解这种损害的特点，那咱们可以一起努力。
划重点
- 医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。
- 通过制度可以减少事故的发生。
- 更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。
第五节 疼痛：不仅是症，还可能是病
你永远不懂别人有多疼
尽管受到伤是客观的，但是疼痛却不客观，疼痛的程度是主观感受。
女人生孩子还不是最疼的。研究认为，让人类最疼的病有三种：带状疱疹引起的神经痛、癌症带来的疼痛和三叉神经痛。
疼痛跟体温、血压、脉搏都不一样，疼痛没有一种客观的测量手段。
疼痛有明确的神经传导通路
慢性疼痛是病
疼痛，永远不需要忍受
第六节 衰老：老不是问题，衰才是关键
有据支持的人类寿命极限是120岁
先说说人类的寿命极限。
根据已有的研究结果，最靠谱的结论是：人类寿命的极限是120岁。
有三个证据。
首先，人类历史上有证可考的最长寿人士，是一名法国女性，享年122岁。
其次，法国博物学家布丰（Georges Louis Leclere de Buffon）得出一个结论：物种寿命是生长期的5-7倍左右。
人类的生长期基本就到18岁，按照最高7倍推算，18乘以7等于126岁，与120岁接近。
另外，美国著名科学家海夫利克（Leonard Hayflick）发现，人类一生中细胞平均分裂次数为50次，每一次分裂产生的新细胞平均存活2.4年，50乘以2.4也等于120岁。
所以，如果没病、没灾、没意外，理论上人就有可能活到120岁。这是人类寿命的极限。
年龄只能反映衰老，不能定义衰老
听到这里你肯定很高兴。
但是，咱们经常听人说，岁数大了病就找上来，恢复起来也难，这就是衰老。
传统观念是把衰和老联系在一起的。
那么老就一定衰吗？未必。
2015年，我治疗过一个重症肺炎、呼吸衰竭的老奶奶，103岁。当时她已经气管插管，用上了呼吸机，我还给她下了病危通知书。
一般来说，病的严重程度和年龄相关。
75岁以上的老人治起来非常难。在病情这么重的情况下，几乎所有高龄病人的情况，都是一个器官还没治好，别的器官又出问题了。
原因你肯定知道，人老了，器官的代偿能力差了。所以死亡风险非常高。
但是这个病人不同，她对药物的反应很好。在病床上躺了两周，身上一点都不肿，咳嗽力量也大。
后来她的肺炎治愈了，拔了气管插管，高高兴兴回家了。
直到今天我都一直在想：这个病人不是我治得好，而是她只是老，但并不衰。
这个病人尽管103岁，但是长得却没那么老，咳嗽力量非常大。咳嗽，就是针对肺炎最好的自我修复能力。所以她能抵御疾病并且从中修复。
这是一个老而不衰的病例。
我们医院还治疗过一个早老症的病人。14岁的年龄，但是身体已经老化，面容苍老，眼球内陷，皮肤全是皱褶。
这种罕见病，身体老化速度是正常人的5-10倍。这个病人虽然不老，但是身体已经衰了。
这两个病例说明，衰老速度在个体之间存在显著差异。
多数时候，年龄大小可以在一定程度上反映衰老的程度。但是衰老的本质，却不是年龄大。
衰老的本质：自我修复能力下降
进化论认为，衰老是年轻必须付出的代价，有助于整个物种的生存和繁衍，毕竟地球资源有限。
这么说很有道理。
但是话说回来，如果让人赶紧变老，死了之后赶紧给后代腾地方。那肯定没人愿意。
所以，我们有必要了解衰老的机制，以及怎么延缓衰老。
我把人类研究衰老的最新进展，总结了三个层面：
衰老的第一个层面：基因损伤。
在前面的课程里讲过，很多因素会引起基因突变，基因突变就是一种损伤。
比如，细胞分裂的时候会有突变，接触紫外线、化学物质，人体产生的自由基也会引起基因损伤。
随着年龄增长，这些损伤就会逐步累积和叠加。如果这种基因突变发生在关键位点上，就会变成癌症基因。
从这个角度看，癌症就是衰老的一种表现形式。
基因损伤的累积越来越多，就像染色体长满了伤疤一样，就会影响细胞的功能。
衰老的第二个层面：细胞功能异常。
细胞功能异常会表现为很多方面：
比如，内分泌腺体分泌激素越来越少。女性雌激素水平下降，就会引起皮肤弹性下降、皮肤干燥、月经紊乱和骨质疏松。
再比如，细胞利用营养物质的能力也会下降。会出现糖尿病、高血脂。所以，这类病人并不完全是营养物质摄入过多，同时还有利用障碍。
另外，人体还会产生很多衰老细胞和有害的蛋白质，短时间内清除不掉。
比如，阿尔茨海默症病人的大脑里面，会沉积很多淀粉样蛋白和衰老细胞。
这些物质不仅“占着地方不干活”，还会引发慢性炎症反应，进一步加速阿尔茨海默症的发展。
无论是激素水平下降，利用营养物质的能力下降，还是清除衰老物质的能力下降，这些都是细胞功能下降的表现。
但是我们说过，人体可以自我修复。
刚才提到的103岁的老人，得了重症肺炎却能很快痊愈，靠的就是自我修复。
衰老的第三个层面：只有自我修复能力下降了，才是真的衰。
我们看看人体有哪些自我修复能力。
比如，基因损伤可以自我修复。
比如，深度睡眠的时候，大脑神经胶质细胞的体积可以缩小60%。就是为了给大脑内的液体留出空间，加快液体循环，清除衰老物质。这也是自我修复。
再比如，细胞损伤或者死亡之后，人体的干细胞会加快分裂，补充坏死的细胞。这还是自我修复。
只有自我修复能力下降了，它没办法修复基因损伤，没办法恢复细胞功能的时候，才是真的衰了。
所以，衰老的本质不是年龄，而是自我修复能力的下降。
毫无疑问，衰老带来了很多问题。
比如皮肤皱纹，行动能力下降，免疫力低，得了病很难痊愈，记忆力也会下降。
这是自然现象。
我认为，现代医学的进步让咱们有能力和很多慢性病对抗。在未来，医学可以帮助高龄的人解决很多躯体上的问题。
但是，目前最难解决的问题，是衰老带来的认知能力下降。
延缓衰老：激发自我修复和代偿
有一种严重危害老年人智力和身体的病——阿尔茨海默症。目前，中国阿尔茨海默症的患者有1000万左右。
有一个比喻：阿尔茨海默症的病人，他的大脑就像被什么东西慢慢吃掉一样。就这么一路地走向衰，走向亡。
对于导致这个病的因素，有的研究认为是大脑里的衰老细胞，也有的研究认为是口腔内的微生物。
但是直到今天，医学还没有搞清楚确切的发病机制。所以，目前也缺乏对于这个病的特效药物。
医学总会有攻克阿尔茨海默症的那一天。对于这个病，我也提不出太多的建议。
但是，我们可以延缓因为年龄增大而引起的认知能力下降。
心理学家把人的智力分成晶体智力和流体智力。
晶体智力是后天获得的认知能力。
比如学会的某种技能、语言文字能力、判断力、联想力等等。晶体智力不会随着年龄下降。
流体智力是一种先天的能力。
比如记忆力、运算速度、推理能力等。这种智力是有生理基础的，所以，它在30岁以后会逐步下降。
我个人认为，既然流体智力有生理基础，那么咱们利用有效的方法延缓生理衰老，很可能有利于减慢流体智力的衰退速度。
比如，节食。少吃有利于清除大脑里的衰老细胞。
比如，运动可以帮助咱们清除体内废物，增强自我修复能力和代偿能力。
再比如，戒烟限酒可以减少基因损伤，也就是减慢了衰老的速度。
在抗衰老药物方面，目前美国FDA已经批准了药物做人体试验。再过3-5年可能会有结果，如果有效，对每个人都是福音。
毫无疑问，咱们这代人可以活得更久。但是，要让生命更精彩还得靠自己。
划重点
- 衰老的本质不是年龄增长。
- 衰老的机理分为三个层面：基因损伤，细胞功能异常，自我修复能力下降。自我修复能力下降是衰老的本质。
- 运动、节食、戒烟限酒，有助于延缓衰老。
第五章 医学演化的里程碑
第一节 疫苗：对抗疾病的新逻辑
用生小病来预防大病
在前面的课程《第11讲 健康的底层逻辑：人体免疫》我讲到，病原体进入人体，免疫系统就会主动识别并攻击这个“坏人”。疫苗利用的就是这个机制。
而且，人体的免疫系统还有个特点。
就是由疫苗产生的免疫力，不仅这次认出并且杀“坏人”，而且还能记住“坏人”的特点。“坏人”再来，免疫还能杀。
但是你也发现了，牛痘和天花分明是两种病。
原因是牛痘病毒和天花病毒的“长相”类似，恰好感染牛痘病毒后，就产生了对天花的免疫力。这是人类不幸中的万幸。
用到别的病行不通。比如狂犬病。
我们知道狂犬病的病毒会攻击人体神经系统，病人会出现恐水、怕风、咽部肌肉痉挛、瘫痪。
这是人类唯一一种死亡率接近100%的传染病，到今天都治不了。但是今天有疫苗。
讲到这里，就必须提到法国微生物学家——路易斯·巴斯德（Louis Pasteur）。
有人说他是进入科学王国最完美无缺的人；有人把他开辟的微生物学领域和牛顿的经典力学相媲美。
现在的牛奶包装上会写着消毒方法：巴氏消毒法。这个“巴氏”，就是巴斯德。
研发疫苗最难的是，“生小病”的同时，巧妙地让人体产生特异的免疫力。
也就是让一种没有毒的，或者毒力低的病原体先进入体内，人体的免疫细胞和这些“残兵败将”干起来就容易多了，这就是“生小病”。
但更关键的是，锻炼了“部队”的同时，免疫细胞还记住了这些“坏人”的特征，能产生一定时间的记忆。
巴斯德从感染了狂犬病的兔子身上取出一段脊髓，这段脊髓里有致死性的病毒。他把这段脊髓挂在无菌烧瓶中干燥，病毒的毒力就降低了。
然后，他把这段干燥的脊髓研成末，和蒸馏水混合在一起，注射到狗的身上。他发现这些狗不仅没死，而且神奇地产生了对于狂犬病病毒的免疫力。
可以说这是人类真正意义上的第一支疫苗。
用种痘预防天花是偶然的发现。但是狂犬病疫苗的出现，是人类第一次掌握了疫苗的原理。这给以后研发疫苗提供了可以复制的思路。
不生小病，也能预防病
小病是代价，预防大病是收益。
那么，是否一定需要真的病原体或者病原体产生的毒素进入人体，才能产生激发特异的免疫力呢？
不是。
在“生小病”预防大病的基础上，随着基因工程技术不断提高，已经可以人工合成一种物质，相当于人工合成了病毒的特征。
让这种物质再去诱导人体产生免疫力，不就可以不用“生小病”了吗？
新型乙型肝炎疫苗的研发，就是这种思路的典范。
先找到可以诱发人体产生抗体的关键物质，再找到能够指挥这种关键物质生成的基因片段，然后再找一个“加工厂”，通常是其他物种的细胞，用别的生物替咱们加工这种关键物质。
最后再把这些关键物质收集起来，提纯加工，做成疫苗。这是多么巧妙的思路。
不仅防病，还能治病
重新理解疫苗安全
理解了原理，就能深入理解疫苗的应用，也就知道了成年人和老人也可以打疫苗。
同样，接下来要说的安全性问题也更容易理解了。
在我看来，疫苗的安全性是一个金字塔：
第一层，安全源于原理。
第二层，安全源于设计。
第三层，安全源于覆盖。
……
有个关键词——群体保护。
只要疫苗的接种覆盖率达到一定比例之上，群体接种，才会形成群体的保护屏障。
也就是大家一起打，不仅对我好、对你好、对大家都好，这是公共利益。
尽管有的人产生不了免疫力，有的人因为体质或疾病问题没办法打疫苗，我们也不需要检测究竟谁没有产生免疫力。只有大家一起打，才都安全。
比如麻疹，达到90%的人群接种率才能有效预防麻疹爆发。
这就是计划免疫制度的基础。
划重点
- 疫苗的工作原理：用生小病来预防大病；不得病也能防病；疫苗在未来还可以治病。
- 疫苗安全源于原理，安全源于设计，安全源于覆盖。
- 虽然疫苗永远做不到100%安全，但是可以越来越安全。
第二节 静脉输液：给药途径的新思路
输液始于霍乱：开启生命的新通道
霍乱是一种由霍乱弧菌引起的烈性消化道传染病。
得了霍乱的病人会出现剧烈恶心、呕吐、腹泻。严重的病例，几个小时就可能脱水而死。
病人无论吃进去啥，喝进去啥，立刻就会拉出来。腹泻又造成了严重脱水，体内电解质也会发生紊乱。
这个时候，怎么通过口服这个原有的能量投放系统，补水、给药、给营养呢？
这个系统失效，自然就会危及生命。
病人病情的危急程度，是倒逼医学技术快速发展的一个重要原因。
……
这个技术，发表在1832年6月23日医学著名期刊《柳叶刀》（ The Lancet ）杂志上，这种方法开始传播。
但是不得不说，虽然托马斯发明了静脉输液技术，但是当时很多理论还不完善。
比如，盐水的浓度应该是多少？电解质是什么比例？如何正确消毒？所有这些关键因素在当时都没有得到解决。
所以，一直到70年后，当电解质平衡理论和低血容量性休克的病理生理机制得到阐释之后，静脉输液技术才迅速推广开。
到了1972年，美国成立美国静脉输液护理学会；1980年，这一学会更名为静脉输液护士协会（INS）。
从此，INS标准成为了世界各地静脉输液治疗的指南。
1999年，中华护理学会成立静脉输液专业委员会；2014年颁布实施了我国第一部静脉输液国家行业标准——《静脉输液护理技术操作规范》。
从此，静脉输液技术越来越科学，越来越安全。
静脉输液就是这样从最原始、最初级的阶段，一步步走到了今天。
输液技术持续迭代
静脉输液技术快速发展。不断出现的新情况，让医生不断地开发出新的能量投送通道。
比如，大面积烧伤的病人，怎么给药呢？这些病人全身的皮肤都烧坏了，怎么找血管呢？
这个时候，医生可以深静脉穿刺。
也就是从颈部，或者从大腿根，或者从锁骨下，把一根无菌导管放到深部的、更粗大的血管里，输送药物。
再比如，需要长期化疗的肿瘤病人，化疗药有刺激。用表浅的血管就容易得静脉炎，就需要刚才说的这些深部大血管。
但是，化疗是个漫长的过程。如果每次都穿刺，病人太痛苦了，而且也不安全。
那怎么办呢？
这个时候，医生又发明了一种叫做“输液港”的技术。
把这个输液港埋到病人皮下，输液港一头放到深部大血管里，另一头放在皮下，就像建造了一个临时“港口”。
以后每次给药，把药直接打到这个“港口”里，然后药就能进入人体了。这样的装置，不仅安全、无菌，还不影响病人的日常生活，甚至洗澡、游泳。
再比如，肿瘤病人的用药，经过血液稀释，人体代谢之后，能达到癌症组织的药物浓度就低了很多。
如果加大药量，药物浓度增加的同时，不良反应也会增加。
肿瘤科的医生就开发出介入治疗。
也就是把导管直接放置到供应肿瘤组织的那根血管里。局部给药，既增加了药效，还降低了化疗药物的不良反应。
除了输液技术的提高，能输的液体种类也大大丰富了。
比如，静脉营养。
在我国，有一个著名的“无肠女”的病例。这个女孩因为大面积肠坏死，医生不得不切掉了她所有的小肠。
我们知道，营养主要是通过肠道吸收的。病人没了肠子还怎么活呢？
讲到这里你应该猜到了，就是通过静脉把营养输进去。
把葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素、电解质，这些生命必须的能量物质，按照合适的比例，计算好热卡混在一起，通过静脉血管输送到她的身体里。
在这条新通道的支持下，她健康地活了30年。其间，她还成功怀孕，生下了一个健康的女儿。
这都是静脉输液带来的奇迹。
毫无疑问，今天的静脉输液技术已经成为了临床上最常见，也是最普通的治疗技术。
我们应该记得，这项技术源于人类危难之际，它挽救过无数生命。从此，医生利用这条新通道，把能量、把生的希望投放给人体。
治疗技术的新思路
再比如，尿毒症病人的肾没办法工作了，体内的毒素也就清除不出去。必须寻找一条新的途径清除这些毒素。
血液透析、腹膜透析技术，可以利用分子弥散原理，让这些毒素物质排到体外。替代器官的功能，同样也是一条治病的新思路。
对于病情不适合透析，或者能够有机会等到捐献器官来源的病人，还可以肾移植。
在未来，还有可能利用人工制造出新的肾脏，完全解决器官来源和排异问题。这都是新思路。
……
这个时候，曾经帮人类抵抗霍乱的新思路——静脉补液，遇到这次的霍乱却成了死路。在特殊情况下，必须再次寻找新通道。
医生们不得不再次把目光转回消化道。
经过研究发现，即便在腹泻的时候，肠道也并不是一点都不吸收。
只要口服的液体成分中葡萄糖和氯化钠按照一定比例搭配，人喝下去，肠道还能吸收。而且效果和静脉输液差距不大。
按照这个思路，当时的医生给感染霍乱的孩子口服补液盐治疗。8周后，霍乱的病死率一下子从没办法补液时候的30%，降低到了不到1%。
这同样是转换新思路的巧妙利用。
在今天，儿童腹泻，多数情况通过口服补液就可以解决了，只有严重病例才会需要静脉补液。静脉输液未必比口服来得更快。
每项医疗技术都有各自的适应症，有各自的优缺点。
但是毫无疑问，任何医疗新技术的出现，都是巧妙地利用了新思路。
划重点
- 静脉补液诞生于霍乱，它是一个新的能量投放系统。
- 新技术的发展，就是一个不断打开新思路的过程。
第三节 麻醉：不疼，才有无限可能
疼了未必不死：一台死亡率300%的手术
就是因为疼，手术必须做得快。那么肯定不细致，导致死亡率高。当时外科大手术的死亡率超过70%。
说到底，疼的问题不解决，外科手术就没办法往前走。
不疼，也可以不死
进入19世纪，麻醉终于诞生了。
麻醉做到了不疼。不疼，又为医学发展带来了无限可能。从此，不疼也可以不死了。
麻醉是怎么出现的呢？
19世纪初的时候，美国上层社会有一种时尚，就是在聚会的时候吸笑气。笑气的化学名称是一氧化二氮。
吸了笑气的人特别亢奋，会哈哈大笑，所以它叫做笑气。当时的人们吸这个东西，就是为了玩得更嗨。
有个细节，就是人吸了笑气以后，哪怕磕得鼻青脸肿也不会觉得疼。
就是这个大多数人都没当回事的细节，被一个美国医生——克罗夫·朗（Crawford Long）注意到了。他想，这东西能不能用来给人做手术呢？
有了这个想法，朗医生搞起了研究。结果他发现了一种跟笑气类似的东西——乙醚，而且乙醚的麻醉效果比笑气还好。
1842年3月30日，这是人类医学史上，值得被牢牢记住的一天。
这天，朗医生给病人吸入乙醚，成功地进行了世界上第一台麻醉手术。病人不仅没死，而且还不疼。从这天开始，医学进入了“不疼的时代”。
3月30日也被定为“国际医生节”，就是为了纪念麻醉给医学带来的巨大改变。
1853年4月，34岁的英国维多利亚女王使用麻醉无痛分娩，顺利地生下了一个聪明健康的小王子。这是推动麻醉普及的一个里程碑事件。
人们就想，既然女王都麻醉了，而且麻药对大人、孩子没什么大影响，这事儿靠谱。
这样，麻醉在全世界快速推广起来了。
复杂精细的外科手术得以实现
麻醉不仅保障了外科手术的发展，而且让手术过程更安全。麻醉医生是负责手术安全的第一责任人。
麻醉在其他治疗上的运用
在不疼的基础上，不仅是外科手术，很多治疗技术都用到了麻醉。麻醉让医疗更安全高效。
比如，传统观念认为女人生孩子就该疼。
无痛分娩，让分娩时的疼痛减轻，甚至消失。减少产妇分娩时的恐惧和产后疲倦，最大程度地保护孕妇和胎儿。
在美国，分娩镇痛率已经大于85%，在英国已经大于90%。
而且在整个分娩过程中，产妇意识清醒，能主动配合并积极参与整个过程。生产完很快就可以下地活动，这有利于产后恢复。
麻醉，让“女人生孩子必须疼”这个老话成为历史。
再比如，无痛胃镜、肠镜也用到了麻醉；试管婴儿技术穿刺取卵，无痛膀胱镜，各种深部穿刺，组织活检，这些都用到了麻醉。
在ICU，我们联合应用麻醉药物中的镇静药和镇痛药，让病人做到安静、不疼。
这些药物减少了ICU病人一些严重的并发症，比如消化道大出血，以及心肌梗死的发生率，保证了病人的安全。
同时，麻醉还涉及到了人的心理层面。
一台全麻手术，不仅要保证病人在手术过程中不疼、不动，还要做到不知。这是从心理层面关心病人。
如果病人可以感知手术场景，以后就会出现心理创伤。
再比如，晚期癌症病人会痛不欲生，吃不好睡不好，甚至很多病人会抑郁、自杀。
在麻醉基础上衍生出的疼痛治疗，可以用各种药物，甚至手术方法，解决这类病人的疼痛问题，让病人能够远离疼痛，有尊严地走完生命最后的时光。
麻醉，体现的不仅是科学，更是医学的人道主义光芒。
划重点
- 疼，阻碍了外科手术的发展。
- 不疼，带来了复杂、精细的外科手术，还带来了其他治疗技术的发展。
- 不疼，体现了医学伟大的人道主义关怀。
第四节 护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人
统计学家——南丁格尔
所有的文献和资料上，都在强调南丁格尔身上的关爱精神，这点没错。
但是，我认为她更伟大的地方还有三点：
第一，她证明了治疗并不只是吃药和手术。医生不是医疗的全部，没护理不行。
第二，护理也并不只是关怀，它更是一门技术。
第三，她开创了专业化护理教育。护理从学徒制转变为学校教育。
认识护理的三个层面
但是在紧急情况下，过多地关注在操作上，就会忽略其他的问题，比如时间。大脑能耐受的缺氧时间只有4-5分钟，错过了时间就等同于伤害。
这通常不是技术问题，有个词叫做“窄化效应”，说的就是这个问题。每个人都有窄化效应，医生也不例外。
所以，必须有人对医疗过程进行监督，而且必须根据紧迫程度，不断地发出级别越来越高的警示。这样才能保证流程安全。作出监督和警示的人就是护士。
在ICU，我们也会经常遇到紧急气管插管的病例。
护士不仅要给药、准备器械。同时，也会不断地发出警示。
比如，护士会说，病人氧合不好，要不要气管插管？东西已经准备好了。
如果医生插不上，病人的血氧就会下降。这个时候护士会不断地说，现在血氧已经不到90%了，现在是88%，85%。
意思是，医生需要立刻停下来，给病人充足的氧气后，再去试。
如果医生反复插管失败，护士还会说，要不要叫麻醉科？
如果医生确实插不进去了，护士会说，已经叫了麻醉医生和耳鼻喉医生，还是准备紧急气管切开吧。
这可不是多管闲事。所有这一切的目的，就是相互监督，保证流程安全。
一个人可能会出错，如果有了监督，只有各个环节同时出错才会发生事故。但是，几率就会大大降低。
现代医疗制度规定，协作工作时，如果护士没有履行监督的责任，出了问题，医护必须同时接受处分。
从这个角度来说，护理可不仅是医嘱执行者，同时还是保证医疗安全的代言人。
划重点
- 南丁格尔用数据说明了专业化护理的重要性。她开创了现代护理专业。
- 护理是一门专业化程度很高的学科。
- 护理有三个重要作用：保证医疗质量，体现医疗体验，医疗安全的代言人。
第五节 X 射线：最小干预获取信息的新起点
医学面临的一个困境就是如何在活体上获取信息。信息越准确，也就越接近疾病的真相。
通常情况下，不可能直接打开人体。所以，医生必须想方设法，尽量小地干预病人的生理状态，来获取信息。
但是多数时候，获取信息需要付出代价。
比如，要想了解肝脏、肾脏功能，了解血里面白细胞数目是多少，就需要抽血化验。这些化验数据是获取的信息，病人失去少量血液就是付出的代价。
医学永远有一个矛盾，在就是在尽量不干预生理过程的条件下，找到获得准确信息与付出代价之间的平衡点。
就是在不断地解决和减小这个矛盾的过程中，医学得到了深化和进步。
而真正让这个矛盾大大降低的一个关键技术，就是这节课要讲的X射线。
X射线第一次让医生能够不用手术，不用打开人体，就能在活人身上获取身体内部的信息。这是用最小的干预获取信息的开始。
活体下的生命“摄影”
X射线检查的工作原理，就是利用X射线对不同密度和厚度的组织不同的穿透力，然后投射到一张可以显影的胶片上，医生利用阴影的密度来判断病变。
曾经在很长一段时间里，X射线检查是临床最主要的检查手段之一。
后来，在X射线的基础上，人们利用计算机技术逐层扫描，又发展出我们今天熟悉的CT。
CT全称电子计算机断层扫描（Computed Tomography）。无论多么高大上的CT设备，也无论扫描的影像多么清晰，它的基础原理还是X射线的原理。
X射线让医生在没有创伤的情况下，获得疾病真相。它大大缩小了获取精确信息和付出代价之间的矛盾。
X射线的出现，是医学进步重大的里程碑之一。
这就是关于X射线的第一个层面：它的工作原理是X射线对于不同组织的穿透力，反映出来的影像信息。
它是用最小干预去获取内部信息的开始。
X 射线初期是“拿着生命在摄影”
让最小的干预发挥最大作用
这就是关于X射线的第二个层面：能量控制。用最小干预进一步缩小了获取信息和付出代价之间的矛盾，让X射线技术得到了广泛应用。
精准干预能量实现治疗作用
那么，X射线是不是仅仅用于信息采集呢？
不是。
如果让X射线的能量精准干预，作用于病变组织，它还具有治疗作用。这就是关于X射线的第三个层面。
刚才提到，X射线照射会以能量的形式，和人体组织相互作用。那么，如果把能量精准投递，集中可控能量，这些技术又成为了有效的治疗技术。
比如，把X射线能量精准投递，就形成了癌症的放射治疗。
早在1899年，也就是发现X射线4年之后，就有了第1例用X射线照射，皮肤癌得到缓解的病例报道。
放射治疗设备发展到今天，又出现了射波刀、速锋刀、质子刀等等。
放疗的效果和精确性，可能远远超过了咱们的想象。但是它们的原理，都是让射线能量精准干预疾病组织，让它们相互作用，让癌细胞死亡。
在今天，放疗科医生不仅可以根据肿瘤的形状、部位、性质来制定放射剂量，甚至能干预位置会发生移动的肿瘤。
比如肺癌的时候，肺癌组织会随着呼吸活动。现在的放疗设备可以应用3D、4D图像精准跟踪，既可以有效杀伤肿瘤，又减少了对正常肺组织的损害。
再比如，把超声波的能量汇聚起来精准干预，又发展出了超声波碎石，可以精准打击肾脏里的结石。还有超声波洗牙等等。
除了放射治疗，在医学的很多领域用X射线精准干预，都获得了巨大的突破。
比如，在X射线透视的基础上，给血管里打造影剂，也就是不透过X射线的液体物质，就可以显现血管形态。医生们就可以在X射线下，给狭窄的血管做介入手术，这就是咱们熟悉的心脏支架手术。
其实，X射线带给咱们的不仅是临床检查和治疗的突破。
粗略统计，有十几项诺贝尔奖都与X射线技术直接或间接相关。
包括利用X射线晶体衍射原理，拍摄染色体双螺旋结构。还有，应用X射线技术测定青霉素、胰岛素，以及很多重要蛋白质的分子结构等等。
X射线用最小干预获取疾病信息，又用精准干预，成了治疗疾病和推动医学发展的利器。
划重点
- 医学永远面临一个矛盾：活体信息采集与付出代价之间的矛盾。
- X射线大大缩小这个矛盾，它是用最小干预获取信息的新起点。
- 只有让X射线对人体干预最小，才能让X射线技术广泛应用。精准干预X射线的能量，又带来疾病治疗的新手段。
第六节 抗生素：物种竞争关系的巧妙利用
利用物种竞争治疗感染
鼠疫和很多细菌感染性疾病，比如肺结核、淋病、细菌性肺炎等，这些病告诉咱们：很多毒力很强的细菌，单纯依靠人体免疫，对抗不了。
这种状况一直持续到一个药的发现——青霉素。
关于青霉素，你肯定了解不少。
比如，1928年英国的弗莱明博士（Alexander Fleming）在实验室发霉的培养基中，偶然发现了青霉素。
再比如，弗洛里（Howard Walter Florey）和钱恩（Ernst Chain）完成了青霉素的提纯，并促成了青霉素的量产。
青霉素的发明，让这三位科学家分享1945年的诺贝尔生理学或医学奖。
还有，盟军诺曼底登陆，不仅准备了无数的枪支弹药，还准备了10万支青霉素。二战中青霉素挽救了无数伤员。
那么，一支小小的青霉素，为什么可以救这么多命呢？
研究表明，以青霉素为代表的β-内酰胺类抗生素，作用机制就是干扰了细菌细胞壁的合成。
我们熟悉的头孢，就是β-内酰胺类抗生素。
要知道，咱们人体的细胞是没有细胞壁的，所以青霉素杀细菌效果好，同时对人体细胞伤害很小。这是药理学家的解释。
我再带你再深想一层。
过度使用抗生素带来的问题
打破内共生就会引起菌群紊乱。我举个极端的例子。
在医院，因为严重感染性疾病，需要大量使用抗生素的病人，会出现顽固的腹泻。就是因为抗生素打破了原本的菌群平衡，导致菌群紊乱。
这种腹泻很难治，那怎么办呢？
既然是抗生素破坏了物种的平衡，那最好的办法就是恢复平衡。
有一种办法，就是把健康人的粪便提取液，也就是健康人的肠道细菌，打到病人的肠道里，很多病人的腹泻就能止住。
大量广谱抗生素应用，还会带来真菌感染。
为什么呢？
我们利用物种竞争，利用真菌分泌的物质杀死了细菌，谁最高兴呢？
当然是真菌了。
真菌过度生长，也会带来真菌感染。大量使用广谱抗生素的病人就会出现深部真菌感染，这类感染就更难治了。
我再举个日常生活中的例子。
很多女生受到广告误导，动不动就用含有杀菌剂的洗液冲洗阴道。阴道本身就是一个充满细菌的环境，用洗液就破坏了阴道本身的菌群平衡，反而会引起真菌感染。
很多阴道炎，尤其是真菌性阴道炎都与阴道的微生态失调有关。
这是关于物种竞争的第二个层面：过度利用抗生素，会带来细菌耐药、菌群紊乱，继发真菌感染。
科学使用抗生素的三条建议
到底该不该用抗生素呢？有了感染，“死扛着”是不是就更安全呢？
这种态度肯定不对。作为医生，我给你三条使用抗生素的建议：
第一，在医生的指导下规范应用，抗生素是好药，不会带来多大的副作用。
所以，在严重感染的时候一定要用抗生素，不要排斥。而且要早用，按疗程用。
第二，任何感染都不能单纯地“杀”，除了应用抗生素之外，应该鼓励人体的自我防御。
我在前面课程里讲过，比如发烧、咳嗽、腹泻，这些都是人体清除细菌的自我防御机制，如果不是过度反应，尽量不要压制。
比如，把痰咳出来，就是身体的一种自我防御。很多病情严重的病人没办法自主咳痰，这样就很危险。
所以在医院，对于严重的肺炎病人，医生和护士时刻都在鼓励病人咳痰。咳不出来的，医生还会用气管镜吸痰，这些都是在激励人体本来的自我防御机制。
危重病人能否战胜疾病的一个重要指标，就是看他是否恢复了有效的咳痰能力。
第三，少备抗生素。
家里的小药箱，可以备退烧药、感冒药、平时吃的慢性病用药，但是我认为不要准备太多的抗生素。
别自己滥用抗生素。关于抗生素用不用，怎么用，还是应该咨询医生，根据处方购买和治疗。
划重点
- 青霉素的发现虽然是偶然，但它是巧妙地利用了物种之间的竞争关系。
- 过度使用抗生素会导致细菌耐药、菌群紊乱、真菌感染。
- 正确对待抗生素的态度：感染性疾病必须在医生指导下用药，同时鼓励人体的自我防御机制。
第七节 呼吸机：热修复的新起点
脊髓灰质炎与呼吸机发展简史
铁肺可以帮着病人呼吸。
为什么脊髓灰质炎的病人需要这样做呢？
脊髓灰质炎，也就是小儿麻痹症，你可能见过因为脊髓灰质炎而残疾的病人。但是，可能没见过其中的严重类型。
严重的脊髓灰质炎不仅肢体的肌肉瘫痪，病人呼吸的肌肉也会瘫痪麻痹。没有呼吸机的时候，病人就只能活活憋死。更让人痛心的是，这种病主要攻击5岁以下的孩子。
治疗是热修复
脊髓灰质炎病毒的毒力很强，可能还没等人体的自我修复起作用，就已经夺去了生命。这个时候，必须先让病人能呼吸。
先活着，然后才有然后。这是热修复。
大手术的时候，需要深度麻醉，麻醉就会让呼吸受到抑制。只有用呼吸机去控制呼吸，让血里的氧气足够维持生命，医生才有可能做手术。这也是热修复。
呼吸机的出现，代表着现代生命支持技术的发展，它让更多复杂手术和更复杂、更高级的治疗技术得以实现。
呼吸机就是热修复的新起点。这节课的重点就是三个字——热修复。
热修复的关键，首先是必须“热”。我把“热”分成了三个层面：
热修复的三个层面
“热”第一层：器官支持。
比如，咱们前面说过的打开心脏做手术，那就必须保证心脏里面没有血。这样，外科医生才有可能做手术。
如果心脏不射血了，怎么保证给其他器官供血呢？怎么做到接近人体的生理状态，做到“热”呢?
体外循环技术就是用一台机器把心脏里的血引出来，然后经人工在体外进行气体交换，加上氧，除掉二氧化碳，然后再输回动脉系统。
这样，既保证了外科医生可以打开心脏做手术，又保证了其他器官不缺血、不缺氧。尽量接近生理状态，让病人在“热”的状态下，完成以前不可能实现的心脏大手术。
支持器官的功能，越接近生理状态，病人就越安全。
“热”的第二层：降低功能。
有时候，我们甚至用“冷”来保证热。
举个例子。
比如心跳停止，抢救成功之后，或者严重的大脑外伤，或者溺水，这些病人都会发生脑细胞的损伤，救治难点就是怎么修复受损的脑细胞。
如果脑细胞还在快速地工作，快速地代谢，快速地履行功能，那么修复起来就非常难。
那怎么办呢？
研究表明体温每降低1度，大脑代谢率就会降低5%。
所以，我们可以人为地把病人体温降下来，用“冷”降低脑细胞的功能，这样不就增加了脑细胞修复的可能性吗？
这个时候，“冷”就是为了保证“热”。
我们用药物、呼吸机，再加上降温措施，让病人在高度的镇静和肌肉松弛状态下，体温降低到32-35摄氏度。让大脑先休息，然后等待自我修复。这同样是一种“热”。
“热”的第三层：器官替代。
比如，爆发性心肌炎的孩子，心脏短期内发生了剧烈的心肌结构变化。心脏不射血了，怎么办？
再比如，爆发性的流感肺炎，肺在两三天内就快速变白了，不工作了。这个时候用呼吸机也保证不了病人的生命了，怎么办呢？怎么做到热修复呢？
生命支持技术发展到今天，已经可以做到短期内替代心脏和肺工作，维持基本生命，这是最高级别的“热”。
用到的设备就是“魔肺”，它的全称是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)，简称ECMO。
“魔肺”代表一个医院、一个地区，甚至一个国家生命支持技术的最高水平。
它可以临时替代心脏或肺，或者两者一起替代。优先保证生理状态稳定，先保命。本质仍然是“热”，也就是生命支持，维持一个接近生理的状态。
划重点
- 脊髓灰质炎的病例告诉我们呼吸支持的重要。
- 保证人活着的同时让人体修复，是医学上的热修复。
- 热修复的三个层面：器官支持、降低功能、器官替代。
第八节 癌症的免疫疗法：激发生态韧性
我在前面的课程里（第3讲 医疗的本质是支持生命自我修复）讲过，美国前总统吉米·卡特（Jimmy Carter）的晚期黑色素瘤得到有效缓解，靠的是免疫疗法。
晚期白血病的小女孩艾米丽，她的白血病细胞被杀光，靠的还是免疫疗法。
2018年，诺贝尔医学奖获奖项目，也是免疫疗法。
如果你打开美国癌症研究所的网页，在主页上你一定会看到一行大字：
Immunotherapy is the most promising cancer treatment of our time. 免疫疗法是这个时代最有前景的癌症治疗方法。
很多医生认为，如果人类有可能攻克癌症，那它一定会出现在免疫治疗领域。我自己也赞同这个观点。
因为，这种疗法和以前所有治疗癌症的传统方法相比，它的思路彻底变了。
这节课，我会用三个案例告诉你癌症免疫疗法的工作原理和逻辑，学完之后，你就能了解癌症治疗即将到来的巨大突破了。
用细菌毒素治疗癌症的尝试
癌症免疫疗法的工作原理
所以，癌症免疫疗法的工作原理，就是恢复或者增强免疫细胞的识别能力和战斗力，发挥自身潜能，用内力来战胜癌细胞。
用免疫疗法治疗晚期胰腺癌
下面，我们讲第二个故事。
其实，每种癌细胞都有标志性的物质。免疫细胞就是通过识别这些标志性物质，来区别这个细胞是“坏人”，还是“自己人”。
有的免疫细胞专门负责识别，比如DC细胞。有的专门负责杀伤，比如T细胞。这两种细胞是盟友。
发现DC细胞的人叫拉尔夫·斯坦曼（Ralph Marvin Steinman），他是美国洛克菲勒大学免疫中心的博士。
但是很不幸，在2007年，也就是斯坦曼发现DC细胞34年以后，他自己得了晚期胰腺癌。
一般来说，晚期胰腺癌患者如果失去了手术机会，存活时间平均不到一年。
但是，斯坦曼博士用他自己做了一个试验。他用自身的DC细胞和癌细胞，制备癌症疫苗来治疗自己的晚期胰腺癌。
结果是他活了四年半，这个生存期，是这类晚期病人的4-10倍左右。
2011年9月30号，斯坦曼去世。
10月3号，也就是他去世三天后，诺贝尔委员会公布，由于斯坦曼对人体免疫学的贡献，决定把2011年诺贝尔生理学或医学奖颁给他。他到最后也没能等到这个好消息。
其实，就在斯坦曼去世前几天，他还在和女儿开玩笑说 ，“为了获得诺贝尔奖我也得坚持活下来，因为他们从不给逝者授奖”。
但是这一次，诺奖委员会为他破了例。
斯坦曼的研究，把人体免疫和癌症关系的认知又推进了一步。他让咱们知道了，要想杀“敌人”，首先得认出“敌人”。
今天的免疫疗法，无论从哪个角度出发，都必须基于识别。只有识别了癌细胞，咱们才有可能进行下一步的杀灭。
2018年，获得诺贝尔生理学或医学奖的是美国科学家艾利森（James P. Allison）和日本科学家本庶佑（Tasuku Honjo），他们的研究成果，同样是找到了癌细胞躲过免疫细胞杀伤的另外的关键机制。
这些发现促成了癌症免疫药物的研发。这个时候，癌症的免疫疗法才真真切切地给癌症病人带来了福利。
癌症免疫疗法创立了一个癌症疗法的全新理念，这是人类与癌症战斗过程中，一个里程碑式的转变。
切尔诺贝利核灾难和生态修复
这个故事告诉核专家，对于生态系统自身的修复能力要有信心。这个故事同样也让医生振奋：生命伟大的自我修复能力，永远超乎我们的想象。
划重点
- 科利医生为癌症免疫疗法作出了初步尝试。
- 斯坦曼告诉我们，要想杀“敌”，就要首先认出“敌人”。
- 癌症免疫疗法的工作原理是，从外部干预，转为增强内力。内力就是人体免疫。
- 切尔诺贝利核电站爆炸后的恢复告诉我们，要对自身的修复保持信心。人体免疫就是伟大的自我修复能力。
第九节 氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光
那你知道有一年的诺奖发错了吗？
直到今天，这个奖项都被看成是诺奖历史上最大的耻辱。
这就是1949年的诺贝尔奖。颁给了一位医生，他发明了用切除病人的前脑叶来治疗精神病的方法。
……
前脑叶就是大脑的额叶，额叶负责我们复杂的认知行为。比如记忆、思考、决策、表达等等。用手术破坏额叶，精神病病人的狂躁和幻觉自然也就消失了，病人也就不闹了。
但是，一个没有情感、没有判断、没有思维、只有呼吸的人，还能算一个真正的人吗？
精神病：最后的黑暗之地
广义的精神病包括精神分裂症、抑郁症、情感障碍等很多种，狭义的精神病专指精神分裂症。这类病人可能出现幻觉、妄想、行为和情感异常。
这节课提到的精神病，指的就是狭义的精神病，也就是精神分裂症。
氯丙嗪：意外的治疗革命
这个药你可能很陌生，听起来好像没有青霉素、疫苗、DNA这些发明如雷贯耳。
但是，《英国医学杂志》（The BMJ ）却把这个药评为1840年以来，医学领域的15个重大进展之一。
在我看来，氯丙嗪的发明可以和青霉素相媲美。
因为，它打开了精神病病人身体和心灵的双重枷锁，让医学的光芒照亮他们的世界。氯丙嗪是医学发展重要的里程碑之一。
下面我们看看它是怎么诞生的。
战争的时候很多伤员会失血，甚至休克。
1949年，法国的一位军医亨利·拉伯里特（Henri Laborit）一直都想找一种抗休克的好药。
他找到了一种药，但是这个药抗休克的效果并不好。
受了重伤的人会焦躁不安，拉伯里特给他们用了药以后，发现这些人居然都安静下来了。他想，这个药是不是可以改变人的精神状态呢？
拉伯里特立刻把这个发现发表了出来。放到今天，这样的文章可能直接就被编辑扔了。因为他只写了观察到的现象，全文连靠谱的数据都没有。
但是在当时，还真的有制药公司相信了。这个公司加紧研发，很快就在拉伯里特用的药基础上，改良出一种新药。毒性更小，作用更强，这就是氯丙嗪。
精神病药物的治疗革命
在氯丙嗪出现前，人们认为疯了就是疯了，就是废人了。
有了氯丙嗪，近75%的急性患者可以重新融入社会，参加工作，正常生活。慢性患者也有相当一部分的病情得到了控制。
氯丙嗪开启了药物治疗精神疾病，让病人恢复社会功能的新时代。
1989年氯氮平问世，1993年利培酮问世。这两个药代表着抗精神病药物进入第二代。到了2002年，人类又开发出第三代抗精神病用药阿立哌唑。
……
1972年，也就是氯丙嗪上市19年的时候，医生发现氯丙嗪的作用和大脑内的多巴胺受体相关。氯丙嗪阻断多巴胺受体，对大脑内的神经递质进行干预，就可以减轻精神错乱。
也就是说，我们可能短期内没办法精确了解因果，但只要能找到发病的某个因果链条，阻断链条，同样可以治病。
从干预因果，到干预因果链条，这是医学治疗思路的拓展。
1957年，人类研发出第一个抗抑郁药。
划重点
- 精神和肉体不是两个完全独立存在的东西。
- 从控制因果，到阻断因果链条，这是医学对疾病认知的进步。
- 氯丙嗪是科学的人道主义。
第十节 脑死亡：重新定义生命终点
这节课只讨论一个问题——生命的终点。
大多数人可能认为，生命的终点就是心脏停了，没有呼吸了。
但是，这么想是混淆了生命体征和生命的关系。
我解释一下。
我们知道，人基本的生命体征包括： 呼吸、血压、脉搏、体温。医生在书写住院病历的时候，一定会首先记录这四个生命体征。
无论什么品牌的监护仪，也一定会包括脉搏、血压、呼吸、心电波形。
大多数情况下，有生命体征就代表着有生命。生命体征的正常与否，代表了病情的危急和严重程度。
那么，有生命体征就一定代表着生命还在吗？
……
我解释一下，早在1968年，美国哈佛医学院就制定出了人类历史上第一个脑死亡诊断标准。到今天，全世界包括美国已经有30多个国家通过了脑死亡立法。80多个国家在运用脑死亡作为死亡的诊断标准。
这个诊断标准通常包括：不可逆的深昏迷、无自主呼吸、脑干反射全部消失和脑电波消失。符合全部以上标准，并在一定时间内反复测试，多次检查，结果无变化即可宣告脑死亡。
后来，法官判令家属在限期内把孩子接出医院。
1月6日，也就是诊断患儿死亡后的第26天，家属通过救护车将患儿的遗体从医院接走。
这个案例说明了什么呢？
首先，很多人混淆了生命体征和生命的关系，认为有生命体征，就是有生命。
其次，一旦诊断脑死亡，就是死亡。
最后，即便是在已经执行脑死亡标准和立法几十年的美国，对于这个诊断标准，仍然有人接受困难。
更科学的死亡诊断标准
为什么要用脑死亡的诊断标准呢？
因为，脑死亡比以前用到的心跳、呼吸停止作为死亡诊断标准，更科学。
首先，由于历史原因，在科学还没有诞生的时候，人们把心脏看成思维载体。
直到今天，这种观念的痕迹依然无处不在。很多词汇把心脏当成思维和意识的来源，比如伤心、用心、细心、心灵。
但是后来，随着对人体结构的认识越来越清晰，证明了大脑才是思维和意识的载体，是人体的司令部。
脑死亡意味着作为人本质特征的意识已经消失，这就是生命的终结。所以，认为心跳停止才是死亡，是受到了历史残留观念的影响。
其次，从生理角度看，自从有了生命支持技术以后，现代医学可以维持生命体征。心脏不跳了，可以用药物维持，呼吸停了，还可以用呼吸机支持。血压低，可以用升压药维持血压。
甚至在实验室我们发现，某些动物离体的心脏仍然可以继续跳动很长时间。也就是实验动物已经死亡了，但是取出来的心脏，依旧可以跳动。
但是，一旦发生脑死亡，就永远没有逆转的可能了。
因为，神经细胞不可再生，作为呼吸心跳中枢的脑干一旦死亡，接下来心跳、呼吸的停止只是时间问题。
所以，用心跳停止来判断死亡不符合生理基础。
这是用脑死亡作为死亡诊断的第二个原因，医学无法逆转脑死亡。
很多时候，我们可以维持生命体征，但这不能等同于挽回了生命。
我们做一个思想实验。
如果一个人肾脏衰竭，得了尿毒症不可恢复了，通过移植一个肾脏，他还可以健康地生存。
如果肝脏衰竭了，也可以移植一个肝脏。
甚至，如果心脏不工作了，还可以移植一个心脏，这个人依然还是他本人。
那么，如果一个人的大脑死亡了，给他移植一个大脑。先不说技术上是否可行，即便是技术成熟了，移植了大脑的人，还是他本人吗？
这就是用脑死亡作为死亡标准的第三个原因，大脑是不可替代的。用脑死亡标准更科学。
脑死亡与植物人的区别
我的回答是：这种事情要么是诊断错了，要么就是谣传。只要是经过科学方法诊断的脑死亡，就不可能逆转。
美国神经病学学会表示，一旦脑死亡被准确判定，迄今为止，从来没有重新获得脑活动的例子出现。
……
植物人和脑死亡的区别，用一句话说，就是生和死的区别。
植物人是活人，依然有救治的价值，也许有一天会出现奇迹，植物人有苏醒的可能。但是脑死亡，是人已经死亡了，永远不会有奇迹。
从生理角度上看，脑死亡的时候，所有大脑功能都消失了，没有任何反射，没有自主呼吸，也没有瞳孔反射。脑电图是一条直线，也就是说没有任何大脑活动的痕迹了。
但是植物人不同，植物人的脑干功能还在。
脑干是负责心跳和呼吸的中枢，所以，植物人可以有自主呼吸、心跳和神经反射，还会有无意识的睁眼；甚至可以有吸吮，躲避疼痛这些基础的反射。
而且，植物人的脑电图也不是一条直线，会有一些杂乱波形，这说明大脑皮层仍然有一些凌乱的电活动。
脑死亡诊断标准的价值
划重点
- 脑死亡作为死亡的诊断标准更科学。
- 脑死亡与植物人的区别，是生与死的区别。
- 脑死亡诊断标准具有一定的价值和意义。
第十一节 循证医学：如何获得最佳治疗方案？
“世界上最聪明的人”怎么看病？
关乎生死的病，不能只看一个医生。要像达里奥一样，综合分析多个医生的建议，这样，得到最佳方案的机会也会大大增加。
你肯定会说，咱们比不了达里奥，去医院挂个号都难，去哪里找这么多专家呢？根本不可行。
那么，医学体系内部有没有一种办法，可以替病人把这活儿干了，让病人直接拿到最好的治疗方案呢？
有，这就是咱们今天要讲的循证医学。
循证医学的定义是，用当前能获得的最好的研究证据，结合医生的专业技能和经验，并且考虑病人的价值和愿望，把这三者结合起来给病人制定治疗方案。
所以，循证医学就是证据+经验+患者意愿，最重要的是证据。证据为王。
但也不是抛弃医生的经验，而是像达里奥那样，综合评价所有医生的可靠经验，制定出最好的治疗决策。这套方法就是循证医学。
循证医学的五级证据
循证医学这个概念不难理解。循证的意思，就是要遵循证据，找到最靠谱的证据。
找证据是循证医学的核心。它把证据分成了五级，第一级最可信，第二、三、四、五级，可信程度依次降低。
用循证医学获得最佳治疗方案
划重点
- 综合现阶段能够获得的全部证据，才能得出最佳治疗方案。
- 循证医学就是证据+医生经验+患者意愿，核心是证据。
- 循证医学的五级证据依次是：个人经验，前后对比，对照研究，随机对照，荟萃分析。
第十二节 避孕药：把女人的身体还给女人
我们知道，人是地球上唯一一种不以繁衍为主要目的，而进行性交的物种。但是，性交又很难和繁衍分割。所以，女性参与性活动的代价远远大于男性。
首先是过度生育问题，这会让女性没办法工作，依附于男性。另外，生产过程有风险，还会带来疾病、死亡、贫穷。随之而来的是，社会负担也会过重。
其次，意外怀孕又带来了堕胎问题和身体伤害问题。
避孕药，就是用医疗的形式解决了这两个问题。它是药的升级，它的主要目的不是治病，而是用药的形式把女人的身体还给女人。
权威期刊《英国医学杂志》（The BMJ ）把避孕药评为医学的15个里程碑之一，和抗生素、疫苗、DNA的发现并驾齐驱。
《经济学人》（The Economist ）把避孕药看做20世纪最重要的科学进步之一。
在西方，女性通过常规服用口服避孕药来避孕的比例是30%-50%，而在中国，只有2.3%。口服避孕药是被误解最深的药
让生育和性爱分割
在20世纪60年代，即便是在避孕药的“娘家”美国，人们也不能谈避孕，谈避孕违法。
当时的人们认为，有了避孕的东西会让人变淫荡，会增加偷情的概率。而且有的信仰认为，避孕违背自然法则。
这才是掩耳盗铃。道德问题和避孕有什么因果关系呢？
但是，就有这么一个草台班子，敢冒天下之大不韪研发避孕药。这个团队有三个人。
第一位，是坚决推广女性避孕的社会改革家——桑格（Margaret Sanger）。她的母亲在怀孕第18次的时候去世，她目睹了反复生育给女人带来的痛苦。桑格负责宣传。
第二位，原本是哈佛大学的天才——平克斯（Gregory Goodwin Pincus）。他给兔子做体外受精，试验成功了，他却被开除了，理由是亵渎生命。平克斯负责动物试验。
第三位，是妇科医生——洛克（John Rock）。他负责临床试验。严格的临床试验，是药品申报必不可少的环节。
这个团队虽然小，但是分工明确。最关键的是，一旦避孕药研发成功，在未来必将产生巨大收益。
收益是什么呢？就是把女人的身体还给女人。
有痛点，有团队，还有巨大的未来收益。这个时候，投资人出现了。是一个非常有钱的女人——凯瑟琳（Kathryn McCormick），她是国际收割机公司的老板娘。
避孕药不仅是避孕
虽然避孕药可以名正言顺地避孕了，但是，也带来了新的烦恼。
有些女性因为痛经到医院，医生给她们口服避孕药，她们只能偷偷摸摸地吃，就是因为这个药的名字叫“避孕药”。
其实，口服避孕药的作用可不仅仅是避孕，还能治病。
它对于痤疮、功能性子宫出血的治疗效果都很好。有研究表明，对于子宫内膜异位症引起的痛经，口服避孕药缓解疼痛有效率在79.7%。
对于不孕症的病人，口服避孕药甚至可以辅助怀孕。
比如多囊卵巢综合征，就是因为激素水平紊乱导致不孕。
口服避孕药可以调整月经，等到月经调整完毕后，需要怀孕的时候再用其他药物诱发排卵。这样，很多女生就可以成功怀孕了。
口服避孕药还能用于人工控制月经。
在一些特殊时期比如高考、比赛、游泳，这个时候用避孕药人为地控制女性月经，让它错开这几天，过几天再来。
另外，现有研究证据表明，口服避孕药对于减少某些妇科癌症还具有一定作用，长期服用可以让子宫内膜癌的风险降低50%，让卵巢癌的风险降低40%。
而且即使停药后，保护作用还会持续很久。
所以，口服避孕药只用于避孕是不对的，这是对它的第一个误解。
第二个误解，就是认为它是激素，会带来副作用，会让人变胖。
其实，今天说的口服避孕药是雌激素和孕激素的合剂，这和临床上引起发胖的糖皮质激素是两码事。
少数病人在服用早期可能出现轻度水肿和体重增加，但是非常轻微。持续服用，这种作用也就越来越小了。
还有人认为，避孕药会影响要孩子，这就更是误会了。实际上，这个月停药，下个月就可以正常怀孕了。
但是，口服避孕药也有副作用，它最大的副作用是增加了静脉血栓的机会。所以，35岁以上，吸烟或有心脑血管病的女性，不推荐用口服避孕药。
关于避孕药的第三个误解，就是把口服避孕药和紧急避孕药弄混。
有的女性不敢吃口服避孕药，但是却不拒绝紧急避孕药。有药店统计，每年情人节过后，紧急避孕药的销量都会增加50%。
要知道，口服避孕药和紧急避孕药是两码事。
口服避孕药主要是通过抑制排卵，防止怀孕，副作用很小。而紧急避孕药是阻止受精卵着床，副作用远远大于口服避孕药。
口服避孕药让性爱与生育分割，这是让女人能为自己身体做主的关键一步。但是，医学所做的远不止这些。
接下来，就是让女性想生的时候，可以安全地生。
让生育和死亡分割
让生育和年龄分割
有些女性年轻的时候不想生孩子，想工作，想轰轰烈烈地恋爱，想玩儿，或者想做对她更有意义的事，或者不想和现在的伴侣生。
但是，女性的生育力在35岁以后会迅速下降。如果现在不生，万一哪天后悔了怎么办？
冻卵技术就是一种“后悔药”。这同样是把女性身体的自主权还给了女性。
根据网络报道，苹果、Facebook、携程公司，都相继出台了给女高管报销冻卵费用的政策，还推出带薪年假等措施，目的都是鼓励女性员工先为事业奋斗。
冻卵技术就是把卵子取出来以后，放到保护液里，立刻投入零下196℃的液氮里保存起来。
就像瞬间被封存到了玻璃里面，所以也叫玻璃化冷冻。需要的时候，再取出来复原就可以用了。
当前的医疗技术，还没办法保证冷冻卵子100%能够复原、受孕。而且按照国际惯例，保存期也不超过5年。
美国冻卵受孕成功率最高的机构，是在新泽西州的一家辅助生殖中心，根据那里的数据显示，冻卵复原后成功怀孕的比例，最高可以达到61.3%。前提是必须在35岁之前冷冻，如果超过40岁再冻卵，这个成功比例就会降低到44.6%。
在未来，随着医学的进步，这项技术一定会做到成功率越来越高，安全保存年限越来越长，给更多女性提供更多选择。
划重点
- 口服避孕药，让生育和性爱分割。
- 专业助产技术，让生育和死亡分割。
- 冻卵技术，让生育和年龄分割。
第十三节 诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖
自然科学的成果为医学所用
先从一个人说起——叫桑卡（Aziz Sancar），他是一名美国遗传学科学家。
你对桑卡不了解，但你一定还记得咱们讲过的“基因修复机制”，也就是人体基因会突变，为了自我保护，人体就会自动修复突变。这个机制在研究衰老、癌症和遗传病方面都有巨大的价值。
桑卡就是发现这个机制的关键人物之一。
基础研究推动临床技术的飞跃
医学研究越微观，越治本
第六章 改变医学的大医生
第一节 希波克拉底： 2500年前的誓言为什么今天还在用？
今天看到的《希波克拉底文集》，其实是很多医生作品的合集。所以更确切地说，希波克拉底这个名字是古代医生的典范，这个名字更是那个年代一种医学学派的名称。
希波克拉底之所以伟大，首先要从医学的诞生讲起。
医学职业诞生的三大标志
医学作为一门职业，诞生有三个标志：
- 疾病观形成；
- 治疗技术出现；
- 行业规则确立。
《希波克拉底誓言》与医生的职业自律
我认为，有了疾病观，医疗技术出现只是早晚问题，这些固然都是希波克拉底对医学的贡献。
但我想说的是，纵使再有技术，也很难诞生一门独立的职业，技术只能诞生手艺人。
因为一个行业或者职业，如果缺乏行业规则，而是让每个从事者自生自灭，那么一定不会得到规范、理性的发展。
在我看来，希波克拉底更伟大的地方，就在于这节课要讲的第三点——行业规则的确立。
希波克拉底前瞻性地预见到了医生这个职业可能面临的风险——在信息不对称的情况下，掌握信息的人，很可能利用信息优势牟取私利。
尤其是在今天快速发展的医学领域。
一个人要经过几年甚至十几年的职业训练，才能成为一名医生，而且工作后每天都要学习。
大量的信息构成了医生服务病人的基础。医学科学高度专业化，分科也越来越细。这个科的医生也未必能确切地掌握其他科的信息进展。
这种信息对于外行人，就是一道极高的门槛。
医生和病人之间，是一种信息不对称的状态。所以，如果没有一个机制约束医生的行为，就会有道德风险，医生很可能利用知识不当获利。
在2500年前，希波克拉底就用誓言的形式制定出了行业规则。
有了疾病观，有了相应的技术，又有了行业规则，医生才成为了一门独立的职业。
在西方很多国家，医学生入学或者毕业即将开始职业生涯的时候，要宣读《希波克拉底誓言》。
中国虽然没有照搬这个誓言，但是医生、护士都有着各自的誓言。同样用宣誓的形式，承诺职业规范。
誓言的第一版原文比较长，以下为节选的关键部分：
我要遵守誓约，矢忠不渝。对传授我医术的老师，我要像父母一样敬重。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒，我要悉心传授医学知识。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家，只是为了治病，不为所欲为，不接受贿赂，不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活，我决不泄露。
这个誓言可以概括为四个方面：尊重老师；不伤害病人；不以职业谋私；隐私保密。
其实，这个誓言不正是很多职业必须坚守的职业规范吗？
比如教师、律师、法官、会计师、审计师等等，这些以技术为主要服务形式的职业，是不是都可以参照这个誓言呢？
所以，希波克拉底伟大之处不只是把医生从巫师中分离，确立了医学，而是意识到了职业诞生的危险，并且奠定了职业伟大的传统——自律。
自律不是医生个人的道德品质，而是这个行业的职业要求。这就是医学诞生的第三个标志——群体自律和行业规则。
但是客观地说，这个誓言具有一定的时代局限性。
1948年，世界医学会在这个誓言的基础上进行了修改，制定了正式作为医生行业道德规范的《日内瓦宣言》。以后每隔10年重新评估、修改，以符合时代进步。
到今天，《希波克拉底誓言》已经经过了8次修改。
除了行业自律的誓言之外，各个国家也制定出各种法律、规范、指南，让医疗这个行为越来越规范。一个掌握信息优势的技术群体，必须严格自律、不伤害、不谋私，才能真正地履行职责。
历经2500年，这个誓言依旧有着它伟大的价值和意义。无论医学如何发展，也不论时空如何转换，医学的精神永远不会变。
划重点
- 希波克拉底废巫立医，他被称为“西方医学之父”。
- 医生作为一门独立职业诞生的标志有三个：疾病观形成，医学技术出现，行业规则确立。
- 《希波克拉底誓言》强调行业自律，它成为医生的行业准则和道德规范。
第二节 威廉·奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？
奥斯勒医生就是这个医学院的奠基人之一。这个学校的教育模式，就是源于奥斯勒的设想。
有人说，美国成为医学强国，医学教育模式功不可没。
这节课，我们不谈奥斯勒医生在医学上的重要发现，也不说他的职业精神和人格特质，我们只说他如何用实践理念培养年轻医生。
奥斯勒的“床边教学”
从“瘾君子”诊断艾滋病
第一个病例，来自美国哥伦比亚大学的悉达多·穆克吉医生。
一个中年男性，因为体重快速下降、虚弱、乏力来就诊。
一般情况下，如果同时出现这几个症状，医生会首先考虑癌症。
所以，穆克吉给病人做了全面、详细的检查。抽血、CT、超声，甚至胃镜、肠镜，全部检查都做了，仍然诊断不清这个病人到底是什么病。
诊断陷入僵局。
有一天，穆克吉路过咖啡厅的时候，不经意往里看了一眼，他看到这个病人正在和一个瘾君子亲密交谈。
他回到医院，立刻给这个病人做了艾滋病的检查，结果是阳性。这个病人是艾滋病患者，艾滋病导致了他所有的症状。
讲到这，你可能就有疑问了，为什么病人和吸毒的人聊天，就怀疑艾滋病呢？
因为很多吸毒的人有共用注射器的现象，这样很容易互相传播艾滋病。
艾滋病早期就有疲乏、食欲下降、消瘦的表现。这个病人和瘾君子走得这么近，那么他很可能也吸毒。
所以，实践经验告诉穆克吉要这么做，结果证实了他的判断。
这个病例不是要说明穆克吉医生有多牛，而是说在诊断阶段，实际情况远比理论复杂得多。
理论上只要符合“1、2、3”，那么就能诊断。但是现实中没有清晰的线索用于诊断，需要医生去挖掘、梳理。
人性的因素也远比我们想的复杂。因为各种原因，有些病人会隐瞒病情，有些病人会故意隐瞒性倾向，隐瞒心理问题，隐瞒家族史、接触史，隐瞒病情的真正原因等等。
甚至，医生在诊断过程中搜集到的信息和指标也可能会相互冲突、相互矛盾，客观检查的数据指标也可能并不是完全一致。
临床医学充满了不确定，没有任何一个公式可以套用在任何一个病人身上。
穆克吉医生的这个病例说明，医生诊断需要剥丝抽茧，挖掘现象背后的本质，找到关键证据。这离开丰富的实践经验是不可能做到的。
实践，搭起了理论和诊断之间的桥梁。
“针感”从实践得来
划重点
- 奥斯勒创立了以实践为核心的医学教育制度。
- 实践可以架起理论和诊断、治疗之间的桥梁。
- 实践是临床医学的核心理念。
第三节 沃纳·福斯曼：医疗禁区是如何一个一个被打破的？
打破心脏禁区的医生
1929年，25岁的福斯曼在德国一家医院当外科医生。他对心脏有兴趣，但是在当时，医学对于心脏的认知非常粗浅，心脏就是禁区。
我们知道，用解剖动物或者尸体得来的粗浅认知给病人诊断或者治疗，是不可能获得突破性进展的。必须能够在人活着的时候，测量心脏内部数据，这样才有可能更好地诊断和治疗。
医学探索的三个困境及解决办法
划重点
- 凡是科学问题，凡是对病人有益的，尽管是禁区，都需要有人探索。
- 医学探索面临三个困境：技术规范困境，伦理规范困境，特殊情况下的现实困境。
- 对特殊的现实困境制定特殊政策，是医学科学和人文的体现。
第四节 塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？
在医学发展史上，曾经就发生过一件因为无知之错，给病人带来伤害的病例。
纠正这个错误的人，就是这节课要说到的大医生——塞麦尔维斯（Ignatius Philipp Semmelweis），我们可以叫他“塞医生”。
产妇死亡之谜
医院的洗手革命
纠正无知之错靠提高整体认知
划重点
- 无知之错是没有掌握正确的知识，导致犯错误。
- 科学方法，可以有效地发现体系的无知之错。
- 提高认知水平，是解决无知之错的根本方法。
第五节 伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？
中华医学会、哈尔滨医科大学、解放军202医院、北京大学人民医院，这些医院或者机构的前身都和他有关。
他是1935年诺贝尔生理学或医学奖候选人之一，是第一个距离诺奖最近的华人。
我们戴的棉口罩，还有今天饭桌上的旋转餐台，都是这个医生发明的。
梁启超曾经说：
科学输入垂50年，国中能以学者资格与世界相见者，伍星联博士一人而已！
梁启超说的这个伍星联博士，就是伍连徳。伍连徳字星联。他的意思是说，当时能够站在世界舞台的中国医生，只有他一个。
“肉身”抗击东北肺鼠疫
大规模传染病的控制原则
这就是这节课要说的大规模传染病的控制原则：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。
肺鼠疫的传染源，就是感染了鼠疫的病人或者尸体。传播途径就是呼吸道传播，通过空气、飞沫传播。
什么是肺鼠疫的易感人群呢？在当时没有疫苗，所以无论老人、儿童还是成年人，只要是接触到病人，那就都容易被感染。所以，当时所有的中国人都是易感人群。
当时，无论是百姓还是行政长官，对于传染病控制几乎一无所知。
老百姓只知道发生了瘟疫，所以就是逃离。家里有了病人，却隐瞒不报，或者到了晚上偷偷地把病危的病人扔在街上。所以，很多尸体被发现的时候，双手蜷在胸前，保持着一个取暖的姿势。
防控不以明确病原体为必需前提
划重点
- 伍连徳医生在非常落后的条件下，用科学方法战胜鼠疫，为人类战胜大规模烈性传染病提供了宝贵经验。
- 在突发、不明原因的大型传染病早期，即便在不能了解病原体的前提下，按照科学的群体防控流程，就有助于控制疫情。
- 控制大规模传染病的原则：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。
第六节 林巧稚：为什么现在女医生那么多？
直到今天，换血疗法仍然是对于严重新生儿溶血病的一项关键的救治方法。
林巧稚医生就是这节课要讲的大医生。她是北京协和医院第一任中国籍妇产科主任，她是中国医生的表率，是中国女医生的表率。
为中国医学事业奋斗终生的女医生
中国妇产科学的开创者
女医生的独特优势
第七章 医生的精进与病人的修炼
第一节 医生精进第一关：少即是多
多治疗不等于彻底治疗
做到“少即是多”的三个方法
医学上，面面俱到，给每个症状都开药的做法，是简单的叠加治疗，这叫做症状解。
比如，很多人会有多个健康问题，包括高血压、高血糖、高血脂、高尿酸，血管上出现斑块，有些人甚至已经开始出现心绞痛，经常觉得累、倦怠、心情不好。
可能还同时吃着降压药、降糖药、降尿酸的药，有的人还因为心绞痛放了心脏支架。
其实，这些问题吃药是没错的。但是如果只吃药，就是症状解。如果能够发现所有这些问题背后的节点，那就有利于寻找杠杆解了。
多数情况下，这些病人可能都面临肥胖和不运动的问题。
如果可以在吃药的基础上，对病人进行解释和开导，让他改变生活方式，减肥加运动加吃药，就是杠杆解。
这是少即是多原则的第一种解决方案，也就是用最关键的干预，获取最大效益。
第二，在效益相似情况下，寻求代价最小的解决方案。
比如，有的时候肢体因为严重感染、坏死，或者肿瘤，为了保命必须截肢。
但是从哪里截？截多少？这里面就有几个关键性原则：
- 尽可能保留肢体长度。
- 要有利于安装假肢。
- 如果手指必须截肢，尽可能保留拇指，因为拇指的重要性比其他四个指头加起来还多。如果是脚掌，则尽可能保留第一和第五脚趾。
这些原则，都是在保证生命安全这个效益的基础上，寻找有利于恢复肢体功能的方案，也就是代价最小的方案。
所以，用最小代价获得最大效益，是少即是多原则的第二个解决方案。
第三，终局思维。
意思是从终点出发考虑问题，来决定当下的选择。也就是“倒着思考”，根据结果决定治疗方案。
举个例子。
这些年甲状腺癌越来越多。那怎么治疗甲状腺癌呢？你会不会认为要赶紧手术呢？而且手术切得越大越好？
终局思维，就是首先要知道甲状腺癌到底是什么结局，这个病到底会不会影响生命和健康。
根据美国、日本、加拿大、波兰、芬兰和哥伦比亚等国家的尸检资料显示，高达35.6%的人尸检可以发现甲状腺癌，而且多数都是微小癌。
也就是说，微小甲状腺癌很常见，但是它并没有影响到健康和寿命。这就是终局。
知道了终局，也就知道如何治疗了。
对于微小甲状腺癌，动态观察就可以，如果确实需要手术的，仅仅切除病变那侧的甲状腺就够了，而不是都需要做全切。这就避免了只要听到是癌症，就立刻手术，而且切得越大越好这种传统的思路。
少即是多，带给病人的是更安全和更高效，带给医生的是不断精进和提高。
划重点
- 繁冗和复杂未必带来好的结局。
- 少即是多，是医生成长必须要过的第一关。
- 做到少即是多的三个方法：寻求杠杆解，寻找最小代价，终局思维。
第二节 医生精进第二关：在信息不完备的情况下快速决策
第一条：唐僧法则
同样的道理，在医学上就是只要先保证病人活着，就有希望，这就是唐僧法则。
比如，我们经常遇到心跳停止的病人，能够导致病人突然心跳停止的原因，可能有无数个。可能是心肌梗死、脑出血、脑梗死，也有可能是一口痰堵住了，甚至可能是肺里面出现大面积栓塞了，或者还有这些理由之外的无数个理由。
但是，在病人命悬一线的那几分钟里，这些原因都不重要了，重要的是什么呢？就是三个字：先保命。
所以，我最先关注的一定是三个指标：心率、呼吸和血压。
心率不稳，就把心率用药物维持到一个稳定的水平，处理致命性的心律失常。血压低就用升压药物把血压提起来，让身体每个器官都有血流。呼吸不好就上呼吸机，气管插管，先给病人供上氧，没有氧，肯定活不了。
这样，病人的命就保住了。
唐僧法则就是医生做决策时的第一法则，你也可以把它叫做生命第一法则。
这条原则的核心，就是给自己争取更多的时间，把紧急事件转化为常规事件，然后再做进一步处理。
第二条：第一张骨牌法则
第三条：马蹄声法则
第四条：高尔夫法则
划重点
信息不完备下的快速决策，由4条原则组成： 1. 唐僧原则，先保命，把紧急事件转化为常规事件。 2. 第一张骨牌原则，找到复杂问题的关键点。 3. 马蹄声原则，按照概率大小考虑问题。 4. 高尔夫原则，不断校正，避免主观错误。
第三节 医生精进第三关：克服不理性的冲动
不理性状态下的窄化效应
一流智慧的标志
第四节 健康的智慧：把自己挡在去医院的路上
避免高危因素
什么是高危因素呢？就是目前已知的，可能对于疾病的生成和发展具有高度相关性的某些因素。
比如，基因。
美国著名影星安吉丽娜·朱莉，携带一种叫做BRCA1的基因，她患乳腺癌、卵巢癌的几率大大增加。这种基因就是高危因素。
再比如，乙肝病毒感染可以引起肝炎，之后引起肝硬化、肝癌。慢性病毒或者细菌感染，同样也是高危因素。
再比如，雾霾、亚硝酸盐、槟榔、黄曲霉素，这些被称为一级致癌物的物质，还是高危因素。
再比如，喝热茶当水温过高，超过65度的时候，食管上皮受损，上皮细胞加速分裂，这样食管癌发病风险大大增加。饮食过烫，这也是高危因素。
医学权威期刊《柳叶刀》（The Lancet）指出，不健康的饮食习惯是全球死亡的首要危险因素。中国因为饮食结构问题造成的心血管疾病死亡率、癌症死亡率都是世界人口前20的大国中的第一名。不健康的饮食结构，也是慢病的高危因素。
这就包括：钙、膳食纤维、水果和蔬菜摄入不足，红肉、加工肉类摄入过多，高纳饮食、含糖饮料等等。
不健康的饮食结构和高热量摄入，又会带来肥胖。肥胖会引起糖尿病、心血管疾病，哮喘发病率增高，肥胖还可能与大脑萎缩有关。肥胖还带来了13种癌症的高发。
来自华盛顿大学医学院的一项研究指出，引起中青年女性直肠癌、结肠癌发病率上升的一个重要危险因素就是肥胖。只要是BMI超过30（BMI是体重指数，是用体重的公斤数除以身高米数的平方），结、直肠癌风险立刻增加近一倍。所以，肥胖也是多种疾病的高危因素。
这些高危因素，除了基因咱们没有好办法，安吉丽娜·朱莉采取的用手术切除靶器官的做法，目前还有争议。
但是，避免其他的高危因素，也就减少了日积月累的对器官和细胞的损伤，减少了修复和代偿的压力。也就是从源头上，减少了疾病的生成。
所以，针对疾病因果关系链的第一个环节高危因素，我的建议是：
- 预防或者治疗慢性感染。
比如，通过注射乙肝疫苗，通过阻断传染途径，应用药物抑制乙肝病毒复制等等，就可以在很大程度上避免肝癌的发生。
再比如，注射HPV疫苗预防HPV感染，感染后积极治疗，以此来预防宫颈癌的发生，等等。
- 避免高危行为。
高危行为包括抽烟，过度饮酒，熬夜，过烫饮食，雾霾天不戴口罩，应减少食用可能含有亚硝酸盐或者黄曲霉素的食物等等。
- 健康饮食。
少吃糖，少吃红肉和加工肉类，少吃盐。多吃膳食纤维多的食物。比如全麦面包、燕麦片等全谷物、杂粮，多吃水果蔬菜，多摄入高Omega-3脂肪酸的食物，比如某些海产品。
尤其是膳食纤维。一项荟萃分析指出，增加膳食纤维有助于降低体重、血糖、血压、血脂，与冠心病、糖尿病和肠癌等多种疾病风险的下降有关。
研究者认为：这是膳食纤维50年研究史上里程碑式的事件。多吃膳食纤维能挽救生命，这应该被载入史册。建议每天摄入至少25-29克或更多的膳食纤维。
这些都是针对第一个环节高危因素，我们可以做的。
不要有赌博心理，谁又吸烟又喝酒，活了100多岁；谁天天运动还跑马拉松，结果得了胰腺癌。
健康生活方式的建议，是循证医学大数据得出的目前可靠的证据，这本身和一些小概率事件是不冲突的。
要有投资意识，为未来储存健康。
不破坏修复和代偿能力
接下来，我们说说干预疾病因果关系链条的第二个环节：修复和代偿能力下降。
你一定还记得，咱们在前面讲衰老的课程《第24讲 衰老：老不是问题，衰才是关键》时说过，只要生命存在，基因就会不断损伤，我们从出生开始，就迈进了一条永不可能逆转的生命之河。
多细胞生物赖以生存的一个关键机制，就是修复和代偿。
细胞靠加速分裂，补充受损或者死亡的细胞，这是修复。免疫细胞清除“异己”，这也是修复。细胞和器官靠加快工作，替代受损的细胞或者器官执行功能，这是代偿。
修复和代偿是人体针对损伤的一种智慧，这是天然形成的。但是，咱们的很多行为会影响到机体的修复和代偿能力。
比如热量摄入过多、肥胖，再比如熬夜。
德国图宾根大学有一项研究指出，熬夜会破坏肾上腺素等物质分泌的昼夜节律，从而抑制T细胞对侵入人体的病原体，或者肿瘤细胞的粘附能力。因此，T细胞杀伤“敌人”能力下降，从而影响免疫细胞功能。
所以，针对第二个环节，我的建议：适度节食。
节食可以清除衰老细胞、衰老物质，有助于延缓皮肤成纤维细胞老化，产生更多的胶原蛋白和弹性蛋白，保持皮肤弹性，节食还可以延缓心血管老化。这些都是通过增加了修复和代偿的能力实现的。
尤其对于糖尿病的病人，通过节食和运动减肥，降低体重，在早期甚至可以达到近乎“治愈”的效果。通过饮食管理一年减掉30斤，86%的肥胖糖尿病患者早期，甚至可以达到停药效果。
动物实验显示，如果小鼠只摄入正常饮食70%的热量，而且是一天一次的进食频率的话，不仅可以减肥和预防2型糖尿病，平均寿命还要延长28%。
除了适度节食，增加修复和代偿能力的第二个做法就是，尽量保证每天的睡眠在7-8小时之内。睡眠过多和过少，都会影响健康。
除此之外，就是运动。
通过运动，可以增加能量消耗，减轻慢性炎症反应。运动还有利于衰老物质清除，预防多种癌症和体重增加。运动还可以降低冠心病、高血压、卒中、2型糖尿病、代谢综合征和抑郁症的风险。
有研究指出，持续锻炼（相当于每周> 150分钟快走）的正常体重人群，和不运动的肥胖群体相比，与平均寿命增加7.2年相关。
这就是针对发病因果关系链条的第二个环节：改善人体的修复和代偿能力。
真正有效的养生项目，都是把健康饮食、节食、运动和社交封装在了文化和哲学包装下，让参与者更有价值感和意义感，但是本质上都是提高人体修复和代偿能力。所以，不要搞混。
进行疾病早期筛查
通过上面这些经过科学研究论证过的生活方式调整，可以在很大程度上降低疾病风险。有学者指出，40%的癌症是可以预防的。
但是，即便是避免了高危因素，增加了修复和代偿能力，细胞依然还在分裂，分裂就会带来基因损伤，基因损伤就会带来衰老和疾病，甚至癌症。很多病，我们难以完全预防。
而且多数慢性病尤其是癌症，早期没有症状。
那么，针对疾病因果关系链条的第三个环节疾病隐性期，应该进行疾病的早期筛查，尤其是癌症筛查。科学筛查的意义，毋庸置疑。
比如肺癌。
在以前，没有筛查之前，我国肺癌确诊时有将近80.0% 的患者已是中晚期，失去了根治性手术治疗的机会，5年生存率很低，大约在16.1%。
但是如果早期发现，这个数字就可以提高到至少70%以上。
怎么筛查呢？
有四种癌症，具有明确的筛查价值。包括：
- 用低剂量肺部CT筛查早期肺癌；
- 用乳腺钼靶检查，或者加上超声、核磁共振筛查早期乳腺癌；
- 用宫颈细胞学涂片检查，或者加上HPV检测筛查早期宫颈癌；
- 用结肠镜筛查结肠癌和直肠癌。
早发现早治疗。筛查指南的制定具有普适性。
但是，我认为，开始筛查的年龄以及频率，还是要根据自身来制定，最好和医生商量后决定。
还拿早期肺癌的筛查来说，中国低剂量肺部CT肺癌筛查指南建议，年龄介于50岁-74岁之间，吸烟，以及已经戒烟但是戒烟时间没超过5年的人定期接受检查。
但是近年来，肺癌呈现女性化、年轻化、无吸烟史、腺癌高发等特点。如果严格按照这个年龄标准，会不会遗漏呢？
开始筛查的年龄，应该根据实际的流行病学特点，进行适当调整。
广州医科大学附属医院何建行教授最近发表的一项研究指出，如果筛查年龄提前到40-45岁，检出早期肺癌的概率，远大于到了50岁时再筛查。
那么这个结果，能不能说明在指南建议的年龄之前开始筛查，可能会让更多早期患者更受益呢？当然了，还需要更多的研究证据来制定肺癌的最佳筛查策略。
但是，我个人认为，对于重度吸烟，或者有肺癌家族史，或者有慢性肺病等等，经济条件又允许的人，肺癌筛查年龄可以提前。
划重点
1. 多数慢性病出现症状之前的因果关系链条可以概括为：高危因素—修复、代偿能力下降—疾病隐性期。 2. 针对第一个环节：预防或者治疗慢性感染，避免高危行为，健康饮食。针对第二个环节，可以适度节食，运动。针对第三个环节，可以进行科学的筛查。
筛查指南
乳腺癌筛查指南
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会建议：
20~39岁
不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。
40~45岁
⑴ 适合机会性筛查。
⑵ 每年1次乳腺X线检查。
⑶ 对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。
45~69岁
⑴ 适合机会性筛查和人群普查。
⑵ 每1~2年1次乳腺X线检查。
⑶ 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。
70岁或以上
⑴ 适合机会性筛查。
⑵ 每2年1次乳腺X线检查。
乳腺癌高危人群筛查意见
建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(小于40岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学手段。
乳腺癌高危人群的定义
⑴ 有明显的乳腺癌遗传倾向者。
⑵ 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者。
⑶ 既往行胸部放疗。
肺癌
参加年度性LDCT筛查的个体为年龄介于50岁-74岁之间的吸烟者，至少有20包/年吸烟史，如已经戒烟则戒烟时间不得超过5年。
如果某些高发地区有其他重要的肺癌危险因素也可作为筛选高危人群的条件，如宣威无通风或通风较差室内燃煤年数≥15年；个旧项目点有10年或更长的坑下作业或冶炼史。
近5年有癌症病史（非黑色素性皮肤癌、宫颈原位癌、局限性前列腺癌除外）、不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命疾病的个体则不建议进行LDCT筛查。
检查措施：低剂量螺旋CT。
肝癌
具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
检查措施：血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查。
具体建议：建议上述高危人群每隔6个月进行至少一次检查。
胃癌
年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象人群：
①胃癌高发地区人群；
②Hp感染者；
③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病；
④胃癌患者一级亲属；
⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
检查措施：血清学筛查和内镜筛查，最终确诊需要病理证实。
具体建议：建议推荐的早期胃癌筛查流程如下图：
第五节 做聪明的患者
你应该和医生交流的五个问题
这个病例，毫无疑问是一个家属协助病人作决策的典范。
但是，你可能会说，卫教授太专业了，她说的话既有亲情又有专业。作为普通人，作为一名不具备医学知识的家属或者病人，该怎么决策呢？
这就是这节课要一起学习的决策体系。
我把这个决策体系，分为了三个环节，知情、选择、寻求支持。
什么叫知情呢？
现代医疗制度中，知情是一项重要制度，指患者对自己的病情和医生据此作出的诊断与治疗方案明了和认可。
它要求医生向病人提供作出诊断和治疗方案的根据，并说明这种治疗方案的益处、不良反应、危险性及可能发生的其他意外情况，使病人能自主地作出决定，接受或不接受这种诊疗。
听蒙了是不是？
让我说，知情就是在尽可能短的时间内，让病人了解到目前疾病的状态和治疗的利弊，支持病人作出理性决策。
卫教授这个病例，她表述得清晰有力，专业又温情。因为她是一个具有丰富专业经历和丰富人文素养的医生。但是在现实场景下，对于普通人，作为家属，能像卫教授这样向病人说清楚，并不容易。
其实，每个医生在治疗前和病人沟通的内容都在尝试让病人知情。比如在治疗之前会有术前谈话，签署知情同意书，查房的时候还会对病情做进一步解释等等。
但是在短时间内，由于医学专业知识门槛太高，不同的病人具有不同的文化水平、健康素养，不同的医生又有不同的沟通技巧和能力，所以，要想真正达到知情的最佳目的并不容易。
那怎么办呢？
我总结了一下，无论医生谈话、术前告知，还是知情同意，各种交流都包括了五个核心问题。
如果我们能够了解这五个问题并梳理出来，不懂的点还可以去再次和医生进行沟通，那么也就可以在很大程度上做到知情了。
这也是《英国医学杂志》有篇论文提到的五个问题。如果对照着卫教授和老爸沟通这个病例，你也就能掌握这五个问题了。
第一个问题：我真的需要做这个检查、治疗或手术吗？
卫教授委婉地讲出了膀胱癌做手术可以明确诊断，还可以进行治疗。也就是说，真需要。
第二问题：有什么风险或者不足之处？
第三个问题：可能会有什么副作用？
卫教授说了，虽然是个小手术，但是任何人都有风险、各种意外情况，每一项技术都不是百分之百确定的。决策过程就是一个利弊的评估。
第四个问题：还有其他更简单、更安全的选择吗？
卫教授提出，如果不做那么就是观察。当然了，如果能有手术机会，还是优选手术。
第五个问题：如果我什么都不做，会怎么样？
虽然卫教授没有谈这个问题，但是作为一个健康素养很高的病人，老爸心里是明白的。
这五个问题就是医生在决策之前，向病人交付的关键点。
卫教授在这个病例里，不是医生，而是家属。她只是用更专业、更确切、更温和的语言“翻译”了这五个问题。
卫教授说，在和病人的沟通中，家属也是一个重要的组成部分。
一方面，家属需要在医生的指导下，帮助在整个过程中受打击最大的患者慢慢理清思路，接受残酷的现实；
另一方面，我们需要并且只需要和患者沟通治疗的框架，进行原则性的选择，至于复杂细致的专业问题就交给信任的专业人员去处理。
所以，知情的目的不是把病人都培养成医生，“久病成医”这种说法也是不完全科学的。
医患共同决策减少选择失误
主管医生是寻求支持的第一人选
划重点
1. 决策体系的三个环节：知情、选择、寻求支持。 2. 五个关键问题可以帮助医患共同决策。 3. 寻求医生的支持有利于作出最佳选择。
第六节 最后的告别：还有更好的选择
“善终”的六个要求
我认为，要想做到“善终”，需要从三个层面做起：自己的成长、医学的温情、社会的支持。
先说第一个层面：自己的成长。也就是你要了解什么是“善终”。
在欧美国家，对善终提出了六个要求，这和中国人理解的善终是非常接近的。只要你理解了这六点，也就理解了善终的真正含义，做到了成长。
一、无痛苦的死亡（Pain-free death）。
当死亡来临的时候，人体的电解质、酸碱平衡都会发生紊乱，癌症侵袭转移，肌肉僵硬，长期卧床等等，各种因素都会引起病人剧烈难忍的疼痛。
因此，善终的第一个也是最重要的一点，就是做到无痛。在痛苦中等待死亡，不仅会加速死亡，而且让这个过程非常不人道。
二、公开承认死亡即将到来（Open acknowledgment of the imminence of death）。
不回避死亡，清醒地认知到死亡是生命的一部分。只有认可了这个过程是不可避免的，是每个人都要经历的，才可能真正地让死亡有质量。
三、在家中去世，有家属和朋友陪伴（Death at home, surrounded by family and friends）。
在即将离世的时候，都会有对于亲情友情的渴望，会恋恋不舍，死亡的过程同时也是一个告别的过程，这同样是善终重要的部分。
四、“明明白白”地死亡，内心冲突和未尽事宜都得到了解决（An “aware” death—in which personal conflicts and unfinished business are resolved）。
现代医学几乎可以解决多数肉体上的痛苦了，但是，如果病人还有一些内心纠结的事情，或者一些未完成的心愿，那么这也是另一种形式的痛苦。去世前，让这些未了的心愿得以实现，才可以做到安详。
五、认定死亡是个体的成长过程（Death as personal growth）。
正确认识了死亡，也是个人的成长。
六、与个人的爱好和与特征相符合的方式死亡（Death according to personal preference and in a manner that resonates with the person’s individuality）。
根据个人的宗教和信仰，进行心理和灵性关怀。比如，有学者用“蝴蝶意象”，将死亡比喻成蜕茧成蝶，告诉病人死亡之后就像蝴蝶，会摆脱痛苦。
再比如，用宗教、用信仰去安抚即将逝去的人，都是灵性和心理层面的关怀，这个时候就不能全部用医疗技术替代了。
了解了“善终”的这六点，那么对于死亡，咱们也就做到了个人的成长。
缓和医疗让死亡更有尊严
那么，如何让死亡这个过程，没痛苦，有尊严？这就要依靠医疗的温情，这就是第二个层面。
无论是过度抢救还是治疗不足，都会给病人带来痛苦。
过度抢救，用各种先进的仪器和设备，让死亡的过程技术化，虽然延长了生命，但是同时也延长了痛苦。
治疗不足，没能及时有效地干预死亡过程中躯体的疼痛和各种不适，同样也让这个过程充满痛苦。
有学者认为，英国、美国、日本，还有中国台湾地区，死亡质量指数排名靠前的一个主要原因，就是率先推行了缓和医疗。缓和医疗就是用医疗的温情让死亡更有尊严。
世界卫生组织（WHO）给缓和医疗（Palliative Care）的定义是这样的：
缓和医疗是一种提供给患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他们的生活质量及面对危机能力的系统方法。通过对痛苦和疼痛的早期识别，以严谨的评估和有效管理，满足患者及家庭的所有（包括心理和精神）需求。
缓和医疗有3个原则：
- 重视生命并承认死亡是一种正常过程；
- 不加速也不延后死亡；
- 提供解除临终痛苦和不适的办法。
缓和医疗既不让晚期病人等死，也不是给他们虚假的希望，它是在最小伤害、最大尊重原则上，让病人舒适和有尊严地死亡。
对于缓和医疗，有着各种各样的叫法，比如，姑息治疗、安宁疗护、舒缓医疗等等。它最早是20世纪60年代由英国的一位护理学家提出并开展的，后来逐步在很多国家得到了很大程度上的推广。在中国大陆地区，起步较晚。
了解缓和医疗，必须避免一些误解。
首先，缓和医疗不是安乐死。
缓和医疗不加速死亡，也不拖延死亡。它和安乐死是不同的，安乐死是用一种相对激进的方法，为了减免病人的痛苦，加速死亡过程。
在世界上包括中国，安乐死可能一时半会儿还很难被大众广泛接受，但是缓和医疗相对于安乐死，就更容易被接受了。
其次，缓和医疗不是“顺其自然”。
多数死亡的自然过程是充满痛苦的，顺其自然不人道。缓和医疗是用积极的医学手段去干预痛苦，它最重要、最核心的一点，就是缓解痛苦，让病人有尊严地去世。比如：
补水，不让病人脱水而死；
应用吗啡等镇痛药物，不让病人忍受疼痛的折磨；
帮助病人活动肢体，减少肢体僵硬的痛苦；
处理恶心呕吐，帮病人缓解焦虑、躁动、谵妄，使用利尿剂减轻病人水肿；
给予吸氧、使用药物减少呼吸道分泌物，以改善病人呼吸困难。
这些医疗措施都是缓和医疗重要的手段，可以大大地改善死亡质量。毫无疑问，这是最人道的做法，它是用医学让病人可以有尊严地走完生命最后一程。
最后，缓和医疗也不仅是纯粹的医学干预，应该是身体、心理、精神三个层面的全方位干预。缓和医疗的概念和原则，体现了医学的温情。
生前预嘱是更好的选择
结 语 医学的未来：继承与叛逆
“万物基因互助”的畅想
2069年，薄医生95岁了。
你可能会说2069年，那一定是远程医疗、基因编辑、预防性治疗、精准医疗、人工智能、手术机器人、个体化医疗、3D打印等等这些技术的天下。
对不起，错了。2069年，这些技术都过时、淘汰了。
医学进入了一个被称为“万物基因互助”的时代。也就是说，世界上每个人的数据尤其是基因数据都联网了，当然了，医生本人的数据也在这个基因数据链中。
但不同的是，医生用算法对这些数据进行调配和管理，将不同病人突变的基因进行互换，来治愈疾病。这就是“万物基因互助”。
薄医生站在医院的花园里，回忆起50年前的2019年。这个地方以前是就诊大厅，曾经熙熙攘攘，人贴着人。但是2069年，这里早就被推平了，改成了花园，只有行色匆匆的医生和技术人员，一个病人都没有了。
因为，病人再也不用跑到医院，所有的问题在家都能处理。医院更像是一个基因数据调配和运算中心，医生做的工作更像是今天的数据工程师了。
正在回想的时候，他的BB机响了。
自从1983年第一台BB机进入中国，医生的装备不断升级，但是别在腰里的BB机却一直没变，这成了医生的标志。
BB机上显示：请回数据中心，有信号接入。
薄医生站在屏幕前，屏幕上显示的是一位105岁病人的基因图谱。薄医生每天的工作就是研究这些图谱，然后用算法匹配数据。
意思是，你身上的基因突变对你来说是致病基因，但是，这段基因如果拿到别人身上，就可能成为能够治疗病的基因。
薄医生一直在说，任何一项基因突变都有价值，都不是凭空产生的，一定可以找到这段基因突变适合的人群，用于治病。所以，他的主要工作就是基因互换。而网络和万物互联，给基因互换提供了可能。
2069年，医生就是可以利用世界人群基因数据和算法的人。
这个病人的基因图谱上，显示了一种叫做ATSNT2068的基因片段。薄医生沉思了一下，他不用问，就知道这个人最近一定是刚从火星上回来，火星上特殊的矿物质辐射出的射线，可以让正常人的基因发生突变。突变后就是这段ATSNT2068。
去年，也就是2068年，薄医生靠着一项名为《星际旅行人群新发基因突变在万物互联背景下的意义》的研究，顺利地通过了博士后后后的答辩。答辩成绩非常好，医生还是50年前那样，是个终身学习的行业。
在这个研究中，薄医生团队第一次发现了3266名星际旅行的人群中出现的某种突变，也就是ATSNT2068基因，这种突变可以引起病人思维奔逸和失眠。
但是，如果把这段基因移植给阿尔茨海默症病人的脑细胞里，就可以治愈阿尔茨海默症。这就是基因互换带来的巨大收益。
太好了，薄医生马上联系了一位阿尔茨海默症的病人。
他对病人说：“现在已经为您找到了一个合适的基因突变片段，如果能够将这段基因移植到您的大脑细胞里，那么就可以治愈您的阿尔茨海默症了。而您的阿尔茨海默症基因，移植给这位刚星际旅行回来的失眠的人，他的失眠也可以治好。
同时，告诉你俩一个好消息，你们身上的基因传感器会把数据传给保险中心，更新了这段基因，明年保费就可以下调20%了。”
两位病人，同时发出了惬意的笑声。
医学在继承与叛逆中成长
听起来是不是很科幻呢？
但是也许不用等50年，这个场景就可以实现。因为这个场景，是我大胆猜想的未来医学的3个发展方向：
- 数据和算法。医生必须不断地积累数据，掌握算法才可以掌握未来的医学发展。
- 万物互联，网络互助。世界上每一个人都构成了网络中的节点，世界上的健康数据联系在了一起。
- 基因移植技术。充分利用自然界带来的基因突变的优势，将突变基因用于治疗疾病。
当然了，还有个更大的可能是，我的这些猜测全部都是错的。因为这些畅想还是来源于今天医学发展的现状和今天对于疾病的理解。
医学是一个不断继承与叛逆的过程，它不会完全按着咱们的思维和逻辑发展。
陈方正先生的著作《继承与叛逆》中有段话，我第一次读到的时候，就被震撼到了：
在今日，牛顿理所当然地被视为17世纪科学革命主将和现代科学开创者，科学与宗教之分道扬镳，上帝之被摈除于自然哲学以外，都是从《原理》开始。 这恐怕是牛顿自己最意料不到，也最不愿意见到的结果，因为他是以古代伟大的传统的继承者、复兴者自居，而从来没有想到自己实际上会成为叛逆者。
我解释一下，《原理》说的是牛顿1687年完成的《自然哲学的数学原理》。
牛顿坚信宗教，但是，牛顿对于这种信仰的继承和复兴，在他对“上帝”的思考和求证过程中，反而带来了叛逆和发展。
牛顿发现了万有引力定律，发明了微积分；他将数学导入科学，使物理、化学成为更精确的学科；还有他的力学三定律，奠定了数学在研究宇宙运动中的基础地位。
尤其是《原理》的发表，更是成为对他信仰的一种叛逆。
陈方正先生说的是科学。他的意思是，继承是在原有的理论基础上的发展，是在已知的延长线上进展。但是最后，却带来了终极理念的颠覆，这是个很深刻的道理。
但我认为，这同样是在说医学。医学永远都在继承与叛逆中成长。
比如，希波克拉底把医学从神鬼的桎梏中解救出来，创立了四体液学说。之后的医生们就秉信这一理论，并且在这一理论的指导下验证、实践。
走着走着，人们就发现了这一理论体系的巨大漏洞和错误。最后，随着人体解剖学、生理学、病理学的出现，现代医学彻底摒弃了四体液学说，这是医学历史上的继承与叛逆。
今天咱们所有能够看到的理论或者技术，在未来，随着继承也必将发生叛逆。只是，我猜不到未来会是怎样。
你可能会说，人工智能带来的将是叛逆。
今天的人工智能和手术机器人都是给医生赋能，无论这种机器人多么高级，无论它可以把手术视野放大多少倍，可以做到多么精细，可以抓起比医生的手小得多的器械，但是本质上都是充当了外科医生的手和眼睛。这是继承。
实际上在很多方面，人工智能和机器人的能力超越了医生。比如沃森机器人（IBM Watson Health）可以在17秒内阅读 3469本医学专著、25万篇论文。但是，这还是对医学数据的学习，这还是继承。
甚至，2012年，沃森机器人通过了美国执业医师资格考试（USMLE）。2017年，中国研发的一款机器人，高分通过了中国执业医师资格考试。
但是，这依然是继承。
因为，人工智能和机器人只知道怎么做，却永远不知道为什么这么做。而人类在不断地研究为什么。
所以，未来发生叛逆的领域一定不在人工智能领域。人工智能和机器人可以成为医生并肩作战的战友，但是永远不可能取代医生。
因为，只有人是掌握算法的人。
那叛逆会来自人工器官吗？叛逆会来自3D打印吗？叛逆会来自免疫疗法吗？
也请你帮我想一想：未来，在医学领域将要发生的叛逆，会是什么？
无论是你想到的，还是你想不到的，在未来的未来也必将被颠覆。但是，以下3点永远不会变：
- 医学永远是为人服务的，这一终极目标永存。
- 医学研究的方法，永远建立在科学的基础上，科学方法永存。
- 医学带给咱们的希望永存。
我非常喜欢《流浪地球》这部电影，地球将要突破木星的刚体洛希极限，进入无法逆转的解体过程。
无论最终结果会将人类历史导向何处，我们决定，选择希望。因为，希望是像钻石一样很贵的东西，希望是我们唯一回家的方向。
医学让科幻照进现实，回首往昔，展望未来，它永远在继承和叛逆中发展，永远带给我们希望。
我是薄世宁，感谢来到《医学通识50讲》，感谢在医学殿堂里和你一起度过的50天，最后也祝愿这50讲可以让你、你的家人、你的朋友更健康。