概论
前言
本书堪称B站社会学和知乎社会学的结晶，也是「先射箭再画靶子 」的代表，不过还是相对清晰地描述了我们这一代人的接下来的悲惨命运。
纵使世道不好，我们也该努力活出自己的精彩，比如降低物欲，压制自己的攀比心理，投资长期「资产」，找到自己的精神寄托。
就未来摆脱困境而言，中国未来的统治者需要提拔任用卓越的管理者优化局部社会，种下希望的种子。
不过书中还有很多不恰当的说法，比如下文中「而这部动漫能够上映」，人家又没有严格的审查制度，做出来不就可以上映了吗？还要审批吗？
大企业本就是工资最高的所在，在市场岗位本就稀缺的情况下，这些优质的岗位还被“二代”们所占据，学历失去了竞争价值。后来愤怒的社会将这帮人称为上级国民，而没有权利的他们是下级国民。2002年随着动漫《名侦探柯南：贝克街的亡灵》上演，这部讽刺上级国民的动漫马上在日本被奉为神作，要知道此前的日本影视几乎不敢碰触这一话题，而这部动漫能够上映，也说明当时日本社会对代际传承的怨气之深。
还有就是美国医疗显然选择了医术优质、诊疗高效，牺牲的只有价格，而不是作者所说的样子：
然而有利必然有弊。那么这套模式到底有何弊端？我们先用一个通俗的例子解释。医疗伦理学有一个不可能三角，那就是医术优质、诊疗高效与价格便宜是无法同时实现的，美国的医疗就是牺牲了价格与效率，换取医术质量的相对优质。而日本DPC改革的本质是牺牲了优质医术，从而换取效率与便宜，尽可能做到医疗平民化。
书籍简介
作者: 分析师Boden
出版社: 开明出版社
出品方: 紫云文心
副标题: 衰退时代生存指南
出版年: 2025-8-1
页数: 281
定价: 58.00
装帧: 平装
ISBN: 9787513196093
内容简介
通过对日本“失去的三十年”泡沫经济时代中，教育、卫生、医疗等各个产业的详尽分析，梳理日本多种社会问题形成的根源所在。
每一个问题都在结合中国读者最关心的话题：
“考公务员是最合理的就业选择吗？”
“医生未来的待遇会更好还是更差？”
“生育率下降会影响教师就业吗？”
“研究生扩招，报考人数下降，研究生还值得读吗？”
作为文化相近、轨迹相似的邻国，日本的社会发展史，是最能给国人带来思考和借鉴意义的发展史。
在经济寒冬、社会问题频发、年轻人陷入迷茫的今天，“职业选择”已经成了头等大事。
也许今天你可以求助“择校专家”，那么五年后呢？“师医公”还会是今天的“铁饭碗”吗？
在这里，有十余年外资投行分析师经验的作者，将通过我们的近邻日本的各种社会问题和经历，为疑惑的你给出答案。
作者简介
分析师Boden，虎嗅认证作者，B站知名UP主。资本市场老兵，职业生涯横跨咨询、投行与投资。曾负责辅导某千亿级新消费公司成功上市港股，过往项目累计投资额超过15亿元。
对中国经济转型与产业升级有深度观察，其研究擅长以国际历史经验为镜，研判本土发展路径。
其著有专题《以日为鉴》与《出海系列》，在全网取得超过2500万的视频播放与文字阅读量，并被多家知名媒体机构转载，引发市场讨论。
正文摘录
前言 关于《以日为鉴》
笔者关于日本社会演变的案头研究工作，其实在十余年前就已经开始了，这些年更多的是将剖析日本作为一个研究爱好。2024年的一个意外契机，笔者将部分内容整理成文字与视频发布在网上，没想到收获了巨大的反响。经过半年的努力，笔者将这些年研究工作中认为精华的部分整理成册，形成了《以日为鉴》。
为什么要写这本《以日为鉴》？
其实关于日本泡沫破裂后的研究书籍，无论是日本作者的中译版，还是中国作者的研究内容，已经比较丰富了。但这些书籍更多都聚焦在一个宏观的叙事与国家层面的故事，哪怕有的涉及日本内阁与大藏省在这40年中做出的种种改革，也很少探究这些政策究竟会对一个个鲜活的个体产生哪些影响，更鲜少提及这些决定将对不同职业，乃至年龄群体产生哪些影响。
但笔者认为研究在失落经济之下，日本不同行业、职业与微观个体之间的相互影响其实更有意义。作为东亚第一个从“增长型社会”走向“存量型社会”的经济体，日本在这40年中走过了一轮完整的经济周期，而这40年中的变化其实就是一本“人生参考书”，或者说是“职业错题本”。
长达十余年的“就业冰河期”与房价暴跌后的债务危机，究竟会给个体带来怎样的伤害，不同的人生抉择会有怎样的后果，早已写到了日本社会发展的历史中。而这也是笔者撰写这本书的初衷，希望能够对这些经验与教训进行系统性的回顾，抛开宏大的叙事背景，站在普通人的角度去探寻这轮长达40年经济周期的借鉴意义。
其实地产泡沫经济崩裂后，日本先于东亚所有经济体经历了种种困境。无论是经济上的长期不景气与失业潮对社会意识形态的冲击，还是少子化与老龄化对不同群体与行业造成的压力，何尝不是东亚经济体在发展过程中的一个必经阶段。作为传统的儒家东亚文化圈的一员，日本社会在此经济下行期出现了诸如“返乡潮”“考公热”“学历贬值”“高学历贫穷”“医疗崩坏”“临时工时代”等社会现象，也诞生了“啃老族”“无缘社会”“老后破产”“女性贫穷”等社会名词。这些现象无一例外也在后来的韩国社会中出现。因此当周期的轮回指向我们时，研究这些现象形成的原因及其最终演变，对今天的我们极具现实意义和借鉴价值。
《以日为鉴》这本书将分为5个章节，在文章叙事上将从社会失业潮、大学生毕业潮、财政紧缩危机、老龄化与少子化，社会内卷与全民出海五个维度，去讲述不同群体的决策与境遇。笔者希望以这5个维度，带领读者去了解长期困扰日本的种种社会问题的根源。
第一章：我们将讲述在社会性失业潮下，当时日本政府在新员工与老员工，保就业与保发展，大都市与返乡之间的抉择，去理解不同的决策带给不同群体的具体影响，探索如今日本格差社会与地方不振现象形成的原因。
第二章：将以失落的一代人为视角，讲述泡沫破裂后毕业大学生们的境遇。也就是日本20世纪70年代第二次婴儿潮期间出生的近2 000万人，他们如何从出生过剩走到毕业过剩，最后是就业过剩。看看延时毕业、教育市场化、硕博大扩招与派遣制度等改革在他们身上留下了什么痕迹。
第三章：将以就业为视角，回顾日本曾经的考公热与教师热。日本的“医师公”职业曾经以稳定与高收入被称为神的职业。在泡沫破裂后出现了全民考公潮，把公务员当作经济不景气的职业避风港，成为当时很多日本人的选择。但这轮热潮却只持续了10年。日本的考公热是如何燃起又落下的，公务员又如何成为如今日本学生最不愿意从事的职业？
第四章：将以老龄化社会的医疗体系为视角。20世纪80年代日本医疗产业一度俯视全球，但在90年代老龄化与财政紧缩的冲击下，却造就了“医疗崩坏”与“医药寒冬”两个社会热词。那么这场老龄化到底给医疗与医药产业留下了哪些伤痕，拯救日本医疗的再生改革与药品复兴改革到底是什么？
第五章：将以全民出海潮为视角。眼下中国市场内卷已经成为一个共识，越来越多的人开始关注出海的机会。日本泡沫经济结束后的90年代，出现过一轮长达20年的全民出海潮，成为失落经济下少数黄金赛道。当我们把日本90年代的视角从日本国内转换为国外，又会给今天的我们在未来职业选择上带来哪些借鉴？
笔者希望通过讲述日本社会、行业与职业的种种动荡，从其经验与教训当中找到一些共同的规律，好让后来者少走一些弯路。
最后，笔者还是想引用罗曼·罗兰的一句名言作为结尾：“世界上只有一种英雄主义，就是看清生活的真相之后依然热爱它。”而这也是《以日为鉴》这本书希望能够带给读者的价值，希望能够帮助读者在时代的巨大不确定性中，找到人生的确定性，并耐心地、坚定地，做好那些难且正确的事。
分析师Boden
写于2025年春
第一篇 失业潮下的决策
第一章 保就业，还是保发展？ ——回顾日本保就业史：为保就业付出了怎样的代价？
日本作为一个高度重视社会稳定的国家，在泡沫经济破裂后的经济下行期间，采用了众多手段将失业率长期压制在5%以下，艰难地挺过了一轮轮失业潮，但有人认为，日本保就业的成果，是建立在牺牲长期发展与一代人的利益的基础上所取得的。
那么这一切是如何发生的？
就业的稳定，是每一个社会群体最关心的话题。当经济下行时，经济增长的停滞往往会触发群体性失业问题。然而，在日本泡沫经济破裂后的10年经济下行期间，失业率却几乎始终控制在5%以下。即便2001年至2003年那段经济最为艰难的时期，整个社会同时遭受互联网泡沫破裂、亚洲金融危机余波以及银行业破产潮的三重冲击，国民失业率也仅短暂上升至5.4%。在20世纪90年代初泡沫经济瞬间破裂、房地产市场暴跌的悲剧下，日本社会并未出现严重的群体性问题，其保就业措施可谓功不可没。
但日本在保就业过程中付出的代价却极为沉重，甚至可以说是以牺牲一代人的利益为代价。本篇作为“以日为鉴”系列的第一篇，让我们从大众最关心的就业话题出发，回顾那段历史。
第二章 救老员工，还是大学生？ ——回顾日本大学生失业潮
他们出生于20世纪70年代的日本婴儿潮时期，学生时代的他们见证了日本80年代的经济腾飞，却在毕业后迎面撞上90年代无止境的经济衰退。最终，他们成为日本收入最低、结婚率也最低的群体。
那么这一切是如何发生的？
有这样一群人，他们人生的前20年生活在高速发展的经济中，见证了本国企业在全球市场所向披靡。他们在步入社会的前夕，感受过泡沫经济之花最鼎盛的绚烂，见证过学长学姐被大企业争抢的疯狂，也听过“创业者第一次见面就融资到10个亿”的都市传说。但就在他们对人生最充满希望，憧憬着自己作为名牌大学生步入社会的种种美好之时，却一头撞上了日本失落的30年，无止境的经济衰退让他们整个后半生都生活在低薪与失业的痛苦中。
而这就是在日本泡沫破裂后大学生们的经历！
在上一章我们回顾了日本在90年代保就业的历史，提到了日本社会通过牺牲那一批新生代大学生的就业，而换取了已有群体就业的相对稳定。那么日本政府为何要做出这样的决定？又对新生代造成了哪些影响？本章我将系统回顾这一决策的背景与种种决策所产生的惊涛骇浪。
第三章 留在城市还是返乡的选择 ——回顾日本返乡就业潮：日本漂流一族的故事
由于无法在大城市获得一份稳定的工作，却又难以回到自己长大的故乡，他们被迫放弃婚姻、生育与房产，持续不断地失去，成为那批人最真实的写照。
回不去的故乡，留不下的都市，夹在城市与家乡间的漂流一族究竟是如何诞生的？
2019年《平成的教训——改革愚策》在日本书市悄然上架，作者竹中平藏作为小泉纯一郎内阁时代的“经济沙皇”，在2001—2006年间以雷霆之势亲手解决了“金融再生”与“邮政民营化”两大不可能改革，被赞誉为小泉改革的总设计师。得益于财政改革的成效，竹中平藏在任内短暂实现的“小泉经济景气”，也被认为是90年代泡沫破裂后的首个真正意义上的景气周期。
但当这位铁腕改革家再次总结平成时期历次改革的得与失时，却将一大部分篇幅放在了另一场改革上。那就是如今依然在日本社会争议不休的“乡村振兴”以及后续引发的“平成大合并”。
最近几年在中国，年轻人要不要回老家工作的话题越来越火热，很多人开始讨论是否应逃离一线城市，回到家乡就业，而这也恰恰是日本90年代那批年轻人面对的选项。当年那场返乡就业潮，给我们留下了哪些经验与教训？
第二篇 无法与自己和解的一代人
第四章 人生开启于失落经济 ——就业冰河世代的一生
团块次代，指的是日本20世纪70年代第二次婴儿潮期间出生的大约1 800万人，他们自出生便被烙上“过剩”的烙印，从小学一路竞争到大学。但不幸的是，当他们步入社会时恰逢泡沫经济崩溃，一次次改革让这代人始终被时代浪潮裹挟，既未能继承父辈的经济红利，又无法获得后代的社会保障，成为日本“失去的三十年”的夹心层。
这就是日本的“团块次代”困境，这些人的一生都经历了什么？
在日本劳动部的官网首页上，有一个醒目的标识，蓝色大字上写着“就业冰河世代特别支持”。 就业冰河世代特别支持：指为那些在1990—2000年泡沫经济破灭后，在困难的就业环境中寻找工作，面临各种挑战（就业冰河世代）的人提供支持。当你点开进入页面，会惊叹其精美得不像一个古板的政府网站，鼓励话语与励志视频充满了整个角落，让每个第一次来到这个页面的人都有一丝莫名的感动。据日本厚生劳动省公布的数据，自2014年网站上线，其访问频率长期高于其他政府网站。很难想象这个温暖的网站的背后，却藏着一个日本社会过去30年不忍心谈论的群体。
自泡沫经济崩坏以来，日本就业形势严重恶化，在此期间走向社会的一代人被称为“就业冰河世代”。2024年，他们的平均年龄已经超过50岁，其中许多人终其30年都没有将自己的人生重新回拨到正轨，在贫穷与独身中，孤独地走过了半生。他们这段特殊的人生历程究竟承载着怎样的故事？又能为当下的我们提供怎样的启示？
第五章 学历贬值的一代 ——日本学历贬值的20年：回顾日本学历贬值史
他们是日本精英教育的最后一代人，从小接受“学历等于一切”的观念。他们也是日本鸡娃教育最严重的一代人，父母告诉他们知识才能改变命运，因此他们选择将自己的人生押注在教育上。
然而当他们踏入社会后，却发现自己用尽前半生换来的文凭，在泡沫破裂以后飞速贬值。
学历的价值一直和大学生供应的数量息息相关。1992年日本社会迎来了第一批70后大学毕业生，但与上一代60后毕业就迎来泡沫经济繁荣不同，这一批70后们毕业就迎来了泡沫经济的破裂。整个90年代日本处于有史以来大学毕业人数最高的时期—1968年至1977年是日本的生育高峰，这波婴儿潮在90年代转化为大学生就业潮。据统计，90年代日本大学毕业人数整整比80年代多出40%，而过量的大学生供应恰好遇上了日本就业冰河时期。
就业市场由此出现了一个严重的问题，在经济停滞，岗位减少的背景下，全社会却必须面对大学生集中式就业的冲击。于是日本政府在90年代中后期启动了就业与教育改革缓解供需失衡情况，但改革却导致了大学文凭的持续贬值，最终摧毁了日本社会曾经学历至上的思想。
从1994年至2004年的10年间，大学生起薪增长不到10%，增长率甚至仅有同时期高中毕业生的三分之一。这导致大学生与高中生的工资水平被迅速拉近，社会开始出现大量的低薪白领阶层。后来这种学历快速贬值的现象，被日本社会称为“学历崩溃”，最终与“中产崩溃”以及“金融崩溃”，统称为“平成三大崩溃”。
在学历大幅度贬值以后，社会开始不再相信学历的价值。2024年全日本甚至仅有45万人参加高考，创下近30年历史最低值，高中生愿意参加高考的比例已不足50%，其就业市场更是呈现低学历化。
那么日本这条学历贬值之路，到底是如何走过的？
第六章 日本硕博扩招一代 ——日本硕博学历贬值史：大扩招的教训
2023年，作家阿部恭子的纪实文学《高学历难民：失落的精英们》成为日本社会现象级作品，短短一年时间历经4次加印。
这部聚焦“硕士与博士生存困境”的著作，通过田野调查与个人叙述，讲述了20世纪90年代研究院倍增（大扩招）计划后，100余万扩招硕博学生在失落经济时期下的凄惨境遇。通过将一个个血淋淋的个体命运与“扩招余波”结合，揭示了日本曾经那段硕博大扩招政策所留下的经验与教训。
那么时隔近40年，当重新回顾这段硕士扩招的历史，给今天的我们留下了哪些启示？
第三篇 就业众生相
第七章 日本的全民考公热 ——回顾日本全民考公的30年：从狂热到寂灭
经济下行期，公务员报考人数大幅增加并非新鲜事。因为日本、韩国都在20世纪90年代经济下行期，迎来了全民考公浪潮。90年代日本青年失业率一度超过10%，把公务员当作经济不景气的职业避风港，成为当时很多日本人的选择。
但回头来看，日本的考公热潮只维持了10年左右，就逐步消退。
2023年日本公务员报考录取比例已经降为1:3，录取难度创下30年来新低。现阶段日本公务员的录取难度已经降低到与中小企业相等。
日本的考公热是如何升起又落下的呢？
在日本雅虎网站上有一个热帖“在泡沫时代，选择公务员是不是很不寻常”。对于那些泡沫时期参加工作的60后来说，他们通常在帖子里表达的是自己因为不够优秀，所以才成为公务员的庆幸。80年代，只有不够优秀的学生才会从事公务员工作几乎成为共识，因为枯燥且稳定的工作完全不符合泡沫时期的暴富狂热，由于录取门槛极低，当时的市政厅被称为高中学历的乐园。
但当泡沫破裂失业潮来袭后，公务员因为稳定的特性被捧上神坛，大学生们将其称为神的职业。1995年日本公务员报考人数总计达到65万，是泡沫时期的两倍还多，几乎与当年高中学历以上毕业的人数持平。无论是本科生、研究生还是博士生，他们毕业后的第一件事就是备考公务员，就连日本第一学府东京大学的毕业生，也以成为一名公务员为荣。
而2024年，日本公务员报考率甚至低于泡沫经济时期。让我们从泡沫年代开始，逐一回顾这场考公浪潮。
第八章 少子化与教师过剩危机 ——回顾日本教师改革史：未来教师还是好选择吗
20世纪80年代，教师是日本最受人尊敬的职业，是与律师医生一样被称为先生的职业。
但在90年代财政紧缩与少子化问题的持续冲击下，日本政府面临巨大的财政压力，不得不启动平成教师改革。改革后教育经费被大幅削减，虽然缓解了财政压力，但也让教师的工作强度与淘汰压力大幅升高。如今在日本，教师被称为黑色职业，是过劳死最严重的行业，也是大学生最不愿意从事的职业之一，2024年的报考比例不足1:3。
回望这一代教师群体，他们曾经是社会最受人尊重的一群人，但却在人口暴跌与财政危机中，变成了所谓的财政负担，最终在一次又一次的改革中，成为泡沫崩溃后的牺牲品。
那么这一切是如何发生的？
2020年，“#老师快死了（先生死ぬかも）”这个话题在日本推特上爆火，相关的推文超过一万条，无数中小学教师在推特上抱怨自己已经快被工作压垮了。由于引发的社会讨论过于巨大，TBS电视台还为此进入一所小学跟拍，完整记录了一名老师从早上7点到凌晨1点的日常工作，纪录片中展现的极高的工作强度，又一次震惊了日本社会。
这已经不是第一次出现群体性的教师抱怨问题，自2007年厚生劳动省首次就教师工作环境发布专项报告以来，“教师过劳”这个话题在日本已经被热议了快20年。
如今教师在日本社会被称为黑色职业，是过劳死最严重的行业，2023年其平均报考录取率更是不足一比三。80年代，教师曾经是最受大学生欢迎的职业之一，但在2024年已经连续多年排在日本大学生最不愿从事的职业之列。
而这一切都要追溯到90年代的那场改革。
第九章 医生还是好的职业选择吗 ——回顾日本医疗的黑色10年：医疗崩坏史
医疗崩坏，是20世纪90年代日本，一个专有的社会名词。
1992年至2002年，是日本医疗史上的黑色10年，由于医疗体系遭遇经济衰退后的医保紧缩，以及老龄化加速后的病患暴涨叠加，最终导致医疗事故与医患矛盾案件层出不穷，医生群体出现大规模离职潮。后来这段时期也被称为医疗崩坏时期。
那么医生们在这场医疗的黑色10年中，到底经历了什么？
吉村仁在日本社会至今都是一个非常有争议的人物，作为日本医保局长，他在1983年率先提出日本医疗必须进行玉碎式的改革，必须大幅度降低医疗支出，否则必然在老龄化到来后拖垮财政体系。
作为日本第一个进行医保控费改革的操盘手，有人说他给日本医疗留下了黑色的10年，也有人说正是不断通过控费日本医疗才得以平稳运行。但无论是他制定的医疗控费草案，还是他倡导的“医疗费亡国论”，都已经在日本被争议了近40年。
2006年小松秀树的《日本医疗崩坏》成为当年畅销书。这场医疗的黑色10年究竟是如何发生的？
第十章 理工科的背叛 ——回顾日本工程师的失落30年：理科劝退潮
日本泡沫经济刚刚破裂后的1992年，全社会出现了一种职业选择论调，即日本以工业立国，是工程师的社会，经济下行不影响理工科人才的发展。同时金融地产泡沫破裂，所以文科生将很难找到工作，因此建议大家都学工科别学文科。
但30年以后回头看，这一论调错得离谱。
自明治维新以后，日本长期将理工科作为立国之本，在20世纪50年代以前理工科的毕业人数可以占总毕业生人数的90%以上。但进入80年代以后，随着金融与房地产的崛起，相关从业人员工资迅速提升，大学生对报考理工科的兴趣大幅下降，反而是经济类与建筑类专业的分数线一路水涨船高。90年代泡沫破裂以后，随着日本推出科学立国战略，社会普遍认为随着金融退潮，理工科就业将重新回暖。但从结果来看却并非如此。
第四篇 老龄化冲击的医疗体系
第十一章 日本医疗改革与医药寒冬 ——回顾日本90年代医药寒冬：大控费引发的行业雪崩
“医药之冬”特指20世纪90年代日本药品大控费时期。
80年代日本医药产业一度俯视全球，每年新药产出占全世界的29%，是当时仅次于美国的第二大医药帝国。
但难以想象的是，这个帝国竟在短短10年间便轰然倒塌。
90年代，由于医保出现巨额赤字危机，日本政府对药品实施强力的费用管控手段，虽然最终控制住了医药支出增长，却让整个医疗行业经历了一场难以想象的寒冬。
我们在前面回顾了日本医生的黑色十年，那么整个医疗产业又在90年代经历了哪些冲击？
2004年OECD组织 经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development），简称经合组织，是全球38个市场经济国家组成的政府间国际组织。出具了一份关于全球医疗产业的发展竞争报告，在这份报告中日本无论是医药体系还是在医疗体系，其排名相比较80年代均出现了大幅度下降。报告中，OECD明确指出日本的医疗体系不是由竞争决定的，而是由一系列政府标准所决定的，严重阻碍了医药市场的公平竞争。同年厚生劳动省也做过一份类似的调查，同样认为日本整个医疗产业已经相比80年代出现严重衰退。
那么这20年间，日本医疗产业到底经历了什么？前面章节中我们已经回顾了医生的黑色10年，那么本章节就让我们全景回顾在老龄化与财务危机的双重威胁下，日本医疗产业，尤其是医药产业受到的各种冲击。
第十二章 日本医药复兴改革 ——从药品危机到行业复兴的30年：日本医药复兴之路
2001 年，小泉内阁宣布要对日本实施没有禁区的改革，而早已怨声载道的医药行业成为这次无禁区改革的重点。这就是深深影响日本社会的医药复兴改革。
尽管医药产业至今都未能重新回到20世纪80年代的巅峰，但依然不能否认，在老龄人口持续增长的20年里，这场改革既未让当时严重的药品质量危机进一步蔓延，也没有大幅度增加医保赤字，甚至还扭转了行业的衰退。
如今日本医药企业依然能活跃在全球市场，即使曾经最薄弱的生物医药领域，全球占比也从2000年的不足3%，跃升至2023年的14%。
医药，也被日本社会视为在失落的20年中少数几个能够成功逆转颓势的产业。
小泉纯一郎是日本第八十七至八十九任首相，在任时长位居战后首相第三位，近二千天。在他接手首相之位时，日本正处于泡沫破裂后经济衰退最严重的时期，超级就业冰河期、银行破产潮、芯片战争失败、地方财政危机、医疗崩坏、大学生失业潮是那个时代的注脚。而在他卸任之时，他给了日本一个“小泉景气周期”，这也是泡沫破裂后日本首个经济景气。
这位被称为铁腕改革者的政治家，几乎重塑了日本的政治与产业生态，为安倍晋三时代的“经济三支箭”打下了基础。但他也摧毁了许多日本社会难能可贵的价值观。派遣社会、无缘社会、漂流一代、格差社会与老后破产已成为他的继任者最为头痛的一系列问题。
医疗改革作为小泉时期最引以为傲的改革之一，甚至被视为小泉时代最伟大的政治遗产，极大地缓解了日本泡沫崩溃后严峻的医疗矛盾。而这场改革分为两大块，一块是与医生息息相关的医疗改革，另一块则是与医药行业息息相关的药品改革。本章我们先回顾药品改革的内容。
一、第一三共事件
在说这场复兴改革之前，为了更好地理解90年代医药产业的困境，我们先看看此时日本医药的四大危机。它们分别是：第一项，新药研发减少所带来的创新停滞危机；第二项，仿制药低价竞争所带来的药品质量危机；第三项，严重过剩企业所带来的产业内卷危机；以及最重要的第四项，民众对药品的信任危机。有一个非常有代表性的事件可以帮助大家理解这四大危机对医药产业的影响，这就是被称为日本医药最大之耻辱的兰伯西并购案。
当时日本十大药企之一的第一三共集团，以46亿美元的高价收购印度第一大仿制药企兰伯西公司，但事后却发现这竟是一场惊天骗局。由于没有对公司进行详细调查就完成收购，接手后才察觉作为印度仿制药的龙头，兰伯西竟长期将品牌药装进仿制药胶囊以欺骗检测。收购后不到一年，兰伯西就遭到FDA的突击检查，被永久禁入美国市场。而这起失败的并购案最终让日本药企承受了近4 500亿日元的直接损失。
这场匪夷所思的跨国并购，恰恰反映了日本在医药危机中“病急乱投医”。
在新药研发领域，21世纪后各大药企都面临专利悬崖。20世纪80年代日本医药虽然领跑全球，催生出一批全球畅销的超级药物，然而这批黄金时代遗产的专利保护期，多数将在2010年前到期。而20世纪90年代的泡沫破裂让药企们纷纷缩减研发支出，这导致新药开发出现严重的青黄不接。
1998年至2004年间，FDA批准的168种新药中只有6种来自日本。更糟糕的是，生物药的快速发展，又让日本曾经在化学药领域积累的护城河优势荡然无存。至2002年日本生物药全球排名处于第23位，已经沦落到第三梯队。在专利悬崖与创新乏力的双重绞杀下，整个医药行业面临收入崩盘风险。而这也是第一三共集团急于并购兰伯西的原因：需要填补专利到期后的收入下滑空间。
第一三共集团计划利用“混合模式”转型为跨国大药企，即依靠创新药和仿制药双轮驱动发展。在仿制药方面，第一三共集团看中了兰伯西。当时，兰伯西是全球十大仿制药公司之一，营收达到16亿美元，可以有效填补第一三共集团的收入下滑空白。
而另一方面，仅一亿人的日本市场同时有超过1000家药企竞争，这使得无论是新药还是仿制药市场都呈现高度内卷与价格战，企业面临着前所未有的生存压力。竞争倒逼他们仓促出海以赚取利润。也就是这样的背景下，第一三共集团匆忙开始海外扩张，最终踩中了兰伯西的大坑。
其实站在第一三共集团的角度便会发现，这个荒谬的决策几乎就是必然的选择，或者说是经历了90年代医药寒冬后，日本药企普遍无奈的选择。
为何要以这个故事开头？
因为经历了近20年的发展，如今的第一三共集团被称为新药之王，问鼎日本医药市值第一的皇冠，而其从绝境中崛起的故事早已在日本家喻户晓。但改变第一三共集团的除了企业自身的努力以外，还有那场几乎重塑了整个产业生态的医药复兴改革。
铺垫了这么多，这场改革到底发生了什么？下面我将时间拨回这场改革的起点：2002年新药定价制度的重新修订。
二、低效药品泛滥问题
其实20世纪90年代日本之所以药品创新能力严重下降，一方面固然是因为企业利润的减少，但更重要的原因是当时严重的Me-too类[指仿制创新药，不具备独创性，是单纯模仿已有药物（通常是首创新药）的结构和机制开发出来的]药物泛滥现象。这类药物多因为创新含量不高，无法在海外作为新药上市，但却占据了每年新药产出的45%。严重的同质化竞争和研发资源浪费，也成为90年代日本药品研发企业能力下降的最主要原因。
如此严重的Me-too类药物泛滥现象，首先要追溯到70年代。1974年日本提出扶持医药作为战略性新兴产业的构想，当时为了鼓励医药产业发展，采用了最低创新保护的机制，即只要有一定改良就可以认定为新药从而享受溢价。
最初政府希望通过降低创新门槛，快速提升本土药企的研发能力。但这一政策在泡沫经济时期产生了意外效果。Me-too类药物具有研发周期短（往往在5年以内）投资回报快的特点，而生物药的投资周期往往在10年以上。在热钱涌动的80年代，投资者如何选择想必您已经有了答案。但这种选择带来的恶果在90年代显现：大量疗效重叠的Me-too类药物以新药名义高价进入医保，导致医保体系出现了巨大的浪费。
而泡沫破裂后，在老龄化加剧的背景下，新药定价体系又给这种药物泛滥火上浇油。1991年定价改革后，新实施的“同类比价法”允许具有形式创新的药物获得最高20%的溢价。虽然政府最初的目的是想通过价格激励推动药企研发更具价值的药物，但政策未对创新性设立严格的临床疗效门槛，仅依赖形式化标准，反而催生了企业钻空子式的伪创新。至1995年日本新药支出中有57%都是这类所谓本土新药，但临床价值评估显示其中60%未能显著改善患者预后结果。
至最疯狂的1996年，Me-too类药物的研发支出占到所有药品研发总支出的70%，甚至出现过7家企业同时研发同一适应症药物的奇观。但与Me-too狂潮形成巨大落差的是，除了个别头部药企，几乎无人投资具有独创性的生物药，这是因为投资这类药物往往需要超过百亿元的研发成本，而最高仅20%的创新溢价使这种投资几乎无法收回成本。
但比定价制度的不合理更糟糕的是两年一次的药品强制降价机制，该政策使得创新药往往只能在上市首年以全价销售，随后便进入持续降价通道。表面看有利于控制医疗支出，但实际上却是对药企的竭泽而渔，只会倒逼企业进一步推出产品寿命短、创新价值低的药物。当时的产业界将这种现象称为药价死亡螺旋。
而这套模式最终的结果也是十分惨痛的。1999年FDA提高对Me-too类药物审核标准后，多数药物根本无法上市，直接导致2000年新药研发企业群体性倒闭潮。
最糟糕的是，各大头部药企在80年代的药品专利将在2010年前后集中到期，这意味着如果不能在2010年前做出真正意义的创新药，日本各大药企将迎来“经营悬崖”。
生死存亡压力下，厚生劳动省不得不在在2002年紧急启动定价改革，试图扭转这一危机。
三、药品定价大调整
2002年政府宣布对现有药品定价制度进行全面改革，而这就是至今都在沿用的平成十四（2002年）年定价基准制度。而改革的目的就是重新刺激早已疲软的新药研发市场。据统计，整个90年代日本新药研发年均增长不到2%，增长率仅有同时期美国的四分之一。
2002年厚生劳动省宣布修改新药定价机制，后来这也被视为复兴医药改革的开始。2002年的新药定价机制与1991年最大的区别，是首次对药物创新性进行分层管理。对FIC（First in class，独创新药）、Me-better和Me-too三类药物都给出了清晰的定价指引，这就是日本至今都在使用的三类比价法。
在具体运作上，由于FIC一般是采用全新作用机制的独创新药，因此在定价上采用成本法核算，即全盘考虑该类新药上市前的研发成本等各类支出，同时根据其成本再给予一个极高的溢价。而这么做的目的就是充分保证研发这类药物的企业可以收回成本，并且获得一定的溢价收入。
而Me-better由于已有同类参考药物，但具有一定的创新性，因此采用同类比较法，即药监部门会罗列出一系列溢价加成点，如更好的疗效或者适应性等，如果药物满足其中一项或多项则可进行溢价加成。这么做的目的就是尽可能鼓励药企，即使研发非独创药物，也应当追求临床价值的实质性提升。通过经济激励推动药企在微创新中实现差异化优势。
而对于毫无临床提升价值的Me-too类药物，药监部门则采用同类药品最低锚定法，即在已有同类药物中选择最低价格作为基准，强制要求Me-too药物定价不得超过该基准。这种定价策略的目的就是倒逼药企放弃简单模仿，转而投入真正具有临床价值的差异化研发。
其实这套机制十分复杂，我这里只是做个概述。这套模式最大的意义在于让创新药的价格回归实际临床价值，从源头遏制住企业的投机心理。由于对于不同种类的创新都给予了十分明确的溢价标准，在这套制度之下ME-too类药物由于不具备创新性，几乎失去开发的经济价值，基本断绝了那套短周期回报快的投机行为。此后以资本套利为诉求的Me-too，甚至是Me-worse类药物（相比较同类药物，药效甚至低于已有药品的劣质伪创药）大面积被市场淘汰。
改革后大型药企纷纷转向研发独创性新药。2001年日本前十大药企的平均研发费用还只有3亿美元一年，而到了2010年就已经达到10亿美元一年，可见这轮药品定价改革对于大型药企的刺激作用。而从药企的发展上看差异更是明显，分层定价管理前日本10亿美元的研发药品数量是欧美同类医药国家的2.1倍，而在分层管理运行的15年后这一数字已经缩小至1.3倍。
这种现象说明，改革后企业基本开发的都是需要真正长周期研发的精品创新类药物。虽然研发的药物数量减少了，但创新药企的利润率却快速回升，90年代日本创新药企业利润率一度跌至不足8%，而到了2012年已经恢复到15%以上。其中头部药企更是阶段性突破20%。
可以说通过分层定价机制，政府有效地遏制了低水平创新的泛滥，促使药企将资源更多地投入真正具有临床价值和创新性的药物研发中。而这也是日本在2010年后，各大头部药企普遍进入收获期的原因。而我们在前面说到的第一三共集团也正是在兰伯西案后痛定思痛，宣布放弃此前的Me-too类药物研发项目，全面转型ADC药物领域，并通过DS-8201这一款新药登顶日本市值第一的宝座。
当然，一个政策不可能全是利好。
据统计，在分层管理实施10年后，日本500亿以上药企的研发支出占全行业的94%，而在90年代这一比例还不到70%。听到这里，您应该也能明白，受到日本新药定价制度影响最大的就是中小型研发企业。因为它们既没有能力，也没有资金从事如此高难度的研发，但这类企业却占日本药企总数的7成。那么它们的命运将会如何？这个我们留到“日本如何解决药企过剩”的部分再讨论。
说完日本如何化解创新衰退危机，我们再来看看日本医药的第二个危机—仿制药低价竞争带来的药品质量危机。
四、第二次仿制药推广战略
日本政府在1993年推行的第一次仿制药战略之所以失败，根本原因在于当时严重的药品质量问题导致民众怨声载道，迫使政府不得不在仿制药替代率刚刚达到30%就下令停止推进。
虽然在此后的“药品大评价”中，厚生省投入巨额资金对仿制药重新进行一致性评价，并以10%批号的作废与一批企业的破产为惨痛代价，暂时管控住了严重的药品质量危机。但明眼人都清楚，在恶性价格竞争的态势下，仅靠强制的管控措施根本无法长期保障药品质量。只要市场仍以价格为导向，必然引发价格战，而价格战必然会导致药品质量下滑，这是经济学的基础原理，绝非采用监管手段可以解决。
但如今，日本的仿制药替代率已高达85%。那么这一切是如何做到的？
还是在2002年，即新药定价改革实施的当年，政府同时宣布对仿制药的价格竞争机制进行全面改革。
随着这场改革的开始，日本仿制药的黄金21世纪也同时开启。当年厚生省提出仿制药与原研药跟随定价策略，此后仿制药不再实施低价优先的中标策略，而是按照原研药价格乘以固定百分比，进行跟随定价调整。后来日本社会将这套制度称为仿制药同价竞争体系。
这么做的核心原因有两个，一个是提高仿制药企业利润，更重要的则是让仿制药摆脱残酷的价格竞争环境。
政府充分吸取了90年代低价优先的竞争策略所带来的教训。90年代仿制药采用末位竞争法，即同类药品进入医保的价格，必须是最低价，简单来说就是越晚进入医保价格越低。虽然这个机制是鼓励药企尽早开发仿制药，但由于新进药品价格必须是最低价，这直接造成了严重的价格踩踏现象，整个价格体系被无限制拉低。
而药品集采又给这种价格模式火上浇油。由于集采往往低价优先，这使得药企为了中选而选择进一步降价。这最终直接造成一个严重的后果，一旦一家药企选择降价，其他所有企业都必须跟进。竞争到最后，各家药企既没有利润，又失去了对药品质量的保障。而这种没有下限的价格竞争，也是90年代仿制药全行业亏损与药品严重质量危机的主因。
其实90年代中后期，厚生省已经意识到仿制药低价竞争策略其实对降低医保支出有百害而无一利。因为站在药物经济学角度来看，仿制药替代战略实际需要的是社会效应的最大化。核心本质是实现价格、覆盖人数与疗效之间的动态平衡。低价竞争虽然在短期内降低了药品价格，但长期来看却导致质量的下降和市场信任的缺失。不仅不能控制医保支出，还会因为药品质量问题引发更高的医疗成本。更关键的是，一旦仿制药不能得到社会信任，将严重影响市场推广和使用率，患者反而会进一步要求使用价格更高的原研药，这只会变相增加医保的支出。
这也是为何政府在2003年的改革中放弃仿制药低价竞争体系，而改为同价竞争体系的最主要原因。什么是仿制药同价竞争体系？简单来说，就是将所有针对该适应证的仿制药都按照同一种价格进行销售。具体做法上，此后无论市面上有多少款同类仿制药，其价格都按照原研药的60%进行定价。
这套机制除了稳定仿制药的利润以外，更重要的是将行业发展生态向品质竞争引导。首先同价制度打破了低价药的独占性，避免企业为了争夺市场份额而不断压低价格的现象。其次在统一价格后，企业如果想要脱颖而出就必须提高药品的附加值，比如提高服用便携性，减少服用次数等，而非过去简单的依赖低价策略。最关键的是，一旦某家企业的药品出现质量问题，医疗机构会迅速转向其他企业。这种竞争机制会迫使企业更加重视药品的质量管理。其所产生的效果也远比行政监管更加有效，因为这是一种企业自发的行为。后来日本将这套制度统一称为仿制药高附加值战略。
通过差异化，日本实现了仿制药市场真正的优胜劣汰。以数据为例，在实施高附加值的5年里，日本仿制药企业实现了有序的利润提升，至2007年净利润普遍回升到5%以上，而到了2015年甚至短暂提升到7%左右。而这也为后来的第二次仿制药替代战略打下了坚实的基础。日本之所以能够在2005年以后顺利推行仿制药替代战略，这场改革对于全行业的重塑可谓是厥功至伟。
到这里我们讲完了日本在2000年后，如何对新药与仿制药的定价体系进行改革。为什么要花如此大篇幅来讲这场改革？
因为经济基础方能决定上层建筑，而这两场定价改革的核心恰恰就是从制度上重新构建了日本药企的盈利体系。由于企业获取盈利的导向被完全重塑，90年代Me-too药物狂潮和仿制药恶性竞争的顽疾被成功瓦解。这也是为何定价改革被称为日本医药产业从低谷走向复兴的关键转折点，因为其本质是一场制度的重构，亦或说是通过制度的力量重新塑造了良性的经营价值观。
那么在化解了新药与仿制药的危机后，剩下的药企过剩与民众信任危机，日本政府又是如何化解的？
五、药企大破产与大出清
看到这里，您可能也有疑问。如果所有药企都保持一定的利润水平，那么医药费一定会暴涨。同时大量中小药企在这种制度下其实没有太强的竞争能力，因为无论是独创性新药，还是仿制药高附加战略，其本质都需要先有研发费用作为支撑，新药研发成功后才能销售产生收益。那么中小药企在这种制度下将面临哪些冲击？我接下来要说的就是日本21世纪医药行业那场最残酷的改革，也就是那场血腥的药企出清浪潮。
2003年2月伴随着定价改革制度的出台，厚生劳动省发布制药业愿景计划，后来这也被视为医药兼并重组浪潮启动的信号。在具体做法上，厚生省提出未来日本只有三类药企可以获得政策扶持，他们分别是巨型药企、高研发药企与家庭常用药企，其中家庭常用药企也就是我们现在俗称的OTC。
在这套规划体系下，有两类药企被排除在外，他们分别是传统的中小型仿制药企业和能力较低的新药研发企业，但要知道当时这两类企业占到全国总数的50%以上。
至2010年，全国药企数量减少70%，其中消失的绝大多数都是中小型的仿制药和新药研发企业。而从从业人数上看，兼并浪潮实施的第一年全国医药总计有21万员工，但到了2007年就已经下降到14万，相当于4年时间全国减少了35%的医药从业者。由于这场兼并浪潮来得过于剧烈，当时一度出现了整个医药行业群体性的失业潮。
但要知道，2003年至2007年其实是处于泡沫经济破裂后首个经济繁荣周期。当时全国的失业率已经相比较90年代下降了40%，但制药业却是少数几个在“小泉景气”中失业率逆势增加的行业。这一数据对比90年代更加残酷，医药寒冬时期全国从业者也不过减少20%。但这次兼并重组浪潮中消失的企业数量与从业者，却几乎达到了90年代的2倍。
失业人数众多后来也成为这场行业出清中最被人诟病的一点。
那么为何政府要在定价政策出台以后马上就启动如此严酷的行业出清？这是因为90年代的种种医药乱象表面上是因为药企的利润不足，但深层次原因是过剩药企的互相倾轧。
其实日本之所以有如此多药企是有时代的特殊原因。70年代日本扶持医药作为战略性产业，海量资本涌入，10年间新增超过800家药企，虽然到了80年代后期政府已经收紧扶持力度，但在泡沫经济刺激下市场投资惯性却无法停止。当时大量中小药企都是泡沫时期的投机产物，本身并不具备多么核心的技术。但到了90年代的泡沫破裂时期，由于当时各地政府普遍采用保就业的刺激政策，作为有生产制造属性的中小药企多数都得到救助。而这也是为何在90年代严酷的医药寒冬中，全行业也只减少了20%的从业者。
保就业政策虽然让员工得以不失业，但大量没有核心研发能力的中小企业却严重分食了本就有限的医药市场。这使得整个行业生态十分畸形，呈现大药企不强，小药企过多的乱象。据统计90年代日本前十大药企的年均增长没有一家能够超过3%，而到了1997年，前五大药企的市场集中度甚至不到20%，由此可见中小药企的分食效应。
过剩药企引发的恶性竞争，使得所有药企都陷入低利润、低质量与低创新的困境。而这也是为何即使会造成大量的人员失业，也要如此大力度缩减中小药企的原因，因为这几乎影响到了行业的整个生态。
可以说2002年开始的这场兼并重组浪潮，既是市场倒逼的结果，也是行业升级的必然选择。因为如果不下定决心解决企业过剩的问题，分散且低效的行业生态无法支撑医药行业的长期成长。而新药与仿制药改革又使得医药行业利润开始恢复，在这种背景下如果不尽快减少中小企业数量，过剩的药企又会为了争夺有限的利润展开新一轮的恶性竞争。而这是资本逐利特性决定的，不是通过制度可以限制的。
从结果上看，在行业出清完成后的2008年，日本只剩下不到30家仿制药企业与78家新药企业，收入集中度被大幅提升。此后无论是新药还是仿制药，前五大药企的市场份额均超过40%。
自此药企间残酷的价格战销声匿迹，日本医药市场正式进入超级药企寡头的时代。事实上此后日本无论是药企大出海，还是仿制药替代战略的胜利，也都是建立在这套寡头药企的基础之上。否则在有限的财政预算下，厚生劳动省如何能够同时监管超过1 000家企业。可以说，正是这轮行业出清，为日本医药产业的复兴打下了坚实的基础。
那么在说完了日本如何化解前三个危机后，我们终于可以来看看日本如何化解90年代的最后一个危机，那就是长期困扰日本社会的药品信任危机，或者说是民众对于仿制药的普遍不信任。
六、药剂师改革与重建社会信任
事实上，无论是新药改革，还是仿制药改革，抑或是行业出清，其本质都是在解决医药行业存在的种种乱象。但解决完上述问题后，如何让日本民众相信这些问题都被解决了，可以放心吃药，才是这场医药改革最后的发力点。毕竟如果让每位患者都吃原研药，自然不会有什么药品信任危机，但在老龄化不断加重的背景下，这显然是无法实现的。
如今的日本社会，仿制药替代率高达85%，是2005年的2.6倍，民众除非有强烈的需要，一般都会主动选择仿制药。这也形成了一个非常良性的循环，80%的民众选择仿制药治疗基础疾病，20%的民众选择高端新药治疗复杂疾病。
在这套模式下，仿制药拥有了庞大的消费群体，而政府则可以针对高端新药进行巨额补贴，使得新药企业可以制定高价收回成本，最大限度地减少了资源错配。截至2020年，日本医保药品支出仍未超过10万亿，相比1990年增长不超过一倍。但要知道这30年日本老龄化率可是整整翻了3倍。后来社会普遍认为，日本在21世纪老龄化不断增长的背景下，医药费却没有大幅度增长，又实现了新药研发能力大幅加强，可以说引导民众使用仿制药的这套循环可谓功不可没。
我们都知道日本在1993年第一次推广仿制药替代战略的时候，仿制药替代率历经10年也只推进到30%，还因此导致了社会出现巨大反弹。那么这场仿制药的革命是如何进行的？
这就不得不提到21世纪日本医药体系最成功的改革，即第二医生体系的建立，更准确地说是重建药剂师体系。
2006年，在完成了新药、仿制药与行业出清后，厚生劳动省宣布大幅度加强药剂师的从业门槛。日本药学的学制从四年上升至六年，并且加入大量临床学习课程。同时提高药剂师的地位与待遇，改革后药剂师提升至与医生地位等同，即所谓的第二医生。这套制度的建立就是为了弥补医药领域出现的种种不信任问题。其实在90年代后期，政府已经充分意识到药品信任问题的本质，其实是民众与医生之间对于药品理解存在巨大鸿沟。由于当时日本医生严重人手紧缺，其主要精力都聚焦在疾病的诊断与治疗，根本没有时间管理患者服用药品后产生的种种问题。而患者又缺乏专业的药学知识，导致在药品使用过程中出现诸多疑惑，而持续下滑的药品质量又加重了患者不良反应，进而引发了全社会对药品的严重不信任。这也是为何日本在开放药品进口市场后，大量患者宁愿自费购买进口药，也不愿意复用本国药品的原因。
而第二医生体系就是在医生与患者之间加入润滑剂。2006年药剂师改革后，增加了临床学习课程。同时对药剂师充分放权，药剂师在配药前会仔细审核医生的处方，对照患者的病历和检验数据，判断处方的合理性。如果发现问题，他们会及时与医生沟通，调整处方，从而确保患者用药的安全性和有效性。
而这套制度最大的作用，就是在原有的医生与患者之间建立一座新的沟通桥梁。由于药剂师的存在，患者在遇到药品问题后，第一反应不再是前往医院，而是先与药剂师沟通。同时政府将仿制药与原研药的选择权利也一同交给药剂师，通过指导患者根据自身经济状况选择服用仿制药还是原研药，最大限度地保证了用药自主权和经济负担的平衡。政府对药剂师进行一定的仿制药补贴，如果患者使用仿制药，药剂师便能获得一部分收入。在这种背景下，药剂师不仅能够通过专业服务提升患者的用药体验，还能通过合理引导患者选择仿制药来获得额外收入，这进一步激励了药剂师在用药管理和服务上的积极性。这种模式不仅有助于降低患者的医疗费用，还能促进仿制药的合理使用，推动仿制药替代战略的顺利推广。
从数据上来看，2006年药剂师改革的第一年，日本仿制药替代率仍然不到40%，但15年后就顺利提升至80%以上。在此期间，无论是药品的不良反应报告次数，还是因为药品引发的争议事件，都没有出现明显增长。可见第二医生在其中的贡献之大。
当然药剂师体系的正面作用如果仅此而已，那它还不至于被称为21世纪医药体系最成功的改革。事实上这套制度最根本的作用就是与后文所说的社区养老制度充分融合，同时还最大限度地防止了过度医药现象。
21世纪后的日本医疗体系被成功分为两大类：第一类是已有的三级诊疗体系，患者可以通过分级诊疗制度快速前往大型医院就诊；第二类则是以居家养老和社区养老为主的康养体制。由于有了专业药剂师的存在，日本开始推广固定药店制度，通过补贴鼓励患者尽量在一家药店买药。而药店的专业药剂师会给每位患者建立用药档案，并在配药时询问患者病情，详细记载开药医生的姓名及时间。药剂师一旦发现用药量异常，会仔细询问患者的检查数值及原因，不仅实现了对用药的系统管理，也是对医生及医疗机构的一种“变相监督”。这样一来，患者和药剂师的关系变得更加紧密，对医院的依赖程度也相对降低。在这套模式下进一步绑定了患者，尤其是老龄患者在社区就医问诊的需求。可以说改革后，药剂师成为社区医疗的重要组成部分，通过固定药店制度与患者建立长期联系，既能提供持续的用药指导，又可以提供长期的健康管理服务，大幅减少了前往医院的频率，为社会节约了宝贵的医疗资源。
此外，药剂师制度又与私立医疗体系成功结合，形成了如今遍布日本社会的诊所药店复合体模式。其实日本的私立医院体系与大家想的略有不同，虽然如今日本私立医疗占比超过8成，但在大型医院方面依然以公立医院为主，超过150张病床的医院中，77%是公立属性。同时私立医院的药品与医疗器械费用均为全国统一，这意味着私立医院要盈利，更多是采用降本增效的手段，因此并不会出现美国私立医院费用居高不下的情况。但这也导致私立医院扩张的动力明显不足。
而真正撑起日本私立医疗体系的其实是广大的诊所制度。根据厚生劳动省统计，2022年全日本总计有11万家个人诊所，6万家药店与8 000所医院。在基层，个人诊所就如同便利店一样，渗透到日本各个社区角落。而固定药店制度则与这些诊所形成强绑定。简单来说，日本的社区药房逐渐从单纯的药品销售场所转变为“社区健康支援中心”。药剂师将患者数据与诊所医生共享，从而使药剂师与诊所之间建立了紧密的合作关系。
在患者就诊过程中，诊所会根据患者的病情开具处方，药剂师则负责确保患者正确使用药物，这种合作模式不仅提高了医疗服务的效率，还增强了患者对医疗服务的满意度。而这17万家药店诊所复合体其实才是撑起日本基础医疗的重要支柱。由此可见药剂师改革的重要性。
可以说通过药剂师制度，日本社会打通了医生、患者、医药、社区养老、私立医疗等过去所有封闭的场景，而这也是药剂师在日本被称为第二医生的重要原因。
到这里，我们讲完了日本医药从20世纪90年代到2010年所有改革过程，也解释了在老龄化与财政紧缩压力下，日本整个医药产业的历次改革。那么说完了医药，医疗系统是如何改革的？
第十三章 日本医疗再生改革 ——日本新医改的20年：日本医疗再生之路
2003 年日本人的平均寿命达到81.9岁，位居世界第一。
在老龄化与财政压力的双重挑战下，日本政府不得不进行了自1970年以来最大规模的一次医疗改革，推出了沿用至今的两大制度——国民护理保险制度与DPC （诊断群分类）支付制度。
改革的第一年，日本国民医疗支出已经达到33万亿，但在深度老龄化近20年后，医疗支出才刚刚达到44万亿。
这场改革的功劳不可谓不大。
1973年，日本根据《老人福利法》开始推行老人医疗免费制度。该政策最初目的是让老年人在晚年得到良好的待遇，但却意外导致医疗资源滥用——许多老年人频繁就诊，甚至长期占用医院的大部分床位，把医院当成养老院（因为可以享用免费的餐食）。虽然80年代日本政府对老人就医政策有所修改，从完全免费调整为每次就诊收取530日元费用，但老年患者“住院养老”的现象却依然没有缓解。
1996年，面对严峻的老龄化压力，桥本龙太郎内阁启动了医疗保险改革，小幅提高老龄患者自付比例。然而，由于同期养老金改革大幅削减了退休金，此举招来老龄群体的激烈对抗。此后持续不断的示威活动也被认为是桥本内阁下台的原因之一。
至2002年，日本65岁以上老年人的医疗费总额达到18万亿日元，超过其余年龄段的总和。随着失业潮的持续加剧，年轻人对于过度承担老龄患者费用的问题已经沸反盈天，“仇老”“恨老”声音此起彼伏。而长期的医患矛盾冲突，也使民众对医生的仇恨与日俱增。再加上对医师的“强制性过劳”又导致医生大量流失，日本社会的医疗崩坏不仅没有在21世纪后有所缓和，反而愈演愈烈。
在这种背景下，如何解决医疗资源（尤其是医生）紧缺问题，同时降低老年人的就诊费用，成了亟待解决的社会性难题。
而这一切的改变都要从小泉医疗改革说起。2003年3月小泉医改小组宣布对医疗制度进行综合的、分阶段的改革，而这也成为日本医疗再生的开始。
一、1970年模式的崩坏
20世纪50年代至60年代，日本医疗也曾出现过严重的信任危机。在医院体系内部，医生的能力不是由医术所决定的，而是由其社会地位所决定的。日本年轻医生收入极其微薄，但教授们却能享受极高的薪酬。对于患者来说，当时的医院十分强势，医疗事故层出不穷，即使发生了医疗事故，还需要患者自己调查举证。《白色巨塔》便是以此为创作背景的。
1970年，日本政府下定决心对当时的医疗体制进行彻底改革，确立了此后沿用近30年的1970年模式：由政府大规模补贴医疗体系，让公立医院普及到每个县，同时加大对医生的培养力度，大幅提高患者与医生的比例。在这套体系下，医院负责患者从就诊到出院的全过程管理，而一切医生与资源都优先供应给头部大型医院，让患者用最少的钱就能享受高水平服务。80年代社会流行的“只需要花1000日元的诊疗费，就可以去最权威的专科大医院就诊”的形容，就能充分体现这套制度的优势。
但当日本跨入老龄化社会以后，这套制度就出现了巨大的问题。20世纪70年代之前，日本最普遍的医疗需求是感染症，被某种或几种病菌（毒）感染只需对症下药服用抗生素便可痊愈。但随着生活水平的提高，老龄患者的主要就诊需求早就不是感染症了，而是糖尿病与心血管病等“富裕病”，这些疾病治疗周期长且需要长期住院。
而日益增长的老年患者数量已远超1970年代医疗体系的设计承载能力，这也是90年代日本医生紧缺的主要原因。随着老龄化加剧，护理和康复等基础服务也由医院承担，导致医生既要治病救人，又要兼顾看护病人的义务，严重拖累了整个医疗系统的效率。
但患者是无法理解这些的，在奉行“客户是上帝”的日本社会，传统的社会观点认为：医疗服务是社会保障的基础，不能太贵、服务要好，且医生必须秉持仁德之心。这种观念如此根深蒂固，以至于任何服务瑕疵都会被归咎于医德缺失。
当时社会充满了对医疗环境的控诉，除了医疗费用过高以外，待诊时间过长和医师接诊时间过短也是投诉的焦点。随着老龄社会的深化，医疗需求的增加也进一步加重了医生的工作负担。部分患者甚至提出医院终年无休、24小时接诊、便利超市型医院等不切实际的诉求。事实上，连续10年的医疗预算削减已极大破坏了包括国民医保在内的社会“安全网”：医师收入下降、不堪重负，公立医疗机构经营困难，陷入半倒闭状态的中小医院不计其数。
显然，1970年建立的这套优质医疗资源集中化的模式已经在老龄化浪潮的冲击下，走到了尽头。
二、国民护理制度改革
据厚生劳动省2004年统计，当时65岁以上老人全年病床占用天数达到40天，而康复期老人更是达到惊人的58天，造成了医疗资源的巨大浪费。一边是日益增长的老龄患者需求，财政体系早已不堪重负；一边是已经处于超负荷临界状态的医生紧缺问题，日本医疗已经到了不得不改的地步。
2004年，日本政府推出介护保险制度改革，提出以社区为主的护理服务体系，旨在将老年人的就诊需求由大型医院转移到社区医院，由社区全面落实老龄人看护体系，为老年人提供长期照护的场所。即重新为老年人建立了一套与现有的大医院诊疗体系分离的专属诊疗制度。该制度鼓励老人优先到社区医疗机构就诊，缓解大医院的门诊压力。对于确需去大医院就诊的老年患者，则优先安排至专门设立的老人病床接受治疗。此后，各大医院大面积新设老人病床，将其与现有的一般病床隔离。前文已经提到，当时医院最大的问题就是老年与青年患者混合诊疗所带来的效率低下问题，而此次改革则成功将老人与青年的就诊需求分离。
此后日本的医疗体系被成功分为两大类：第一类是已有的三级诊疗体系，患者可以通过分级诊疗制度快速前往大型医院就诊。第二类则是以居家养老和社区养老为主的康养体制。可以说有了制度设计以后，老年人与青年人的问诊需求开始从制度上被合理分离。
这套制度有两个目的：第一，自然是缓解老龄人集中就诊的冲击；第二，则是增加医生的普及度，让医生从精英化走向大众化。
过去的日本医疗体系是精英培养制度，将所有的教育资源都集中在大学，该制度下优质医生全部集中于头部医院，导致大医院每天患者爆满，社区医院却无人问津。但多数老年病患者其实并不需要精英医生诊疗，而社区医院可以实现就近诊疗。随着我在此前章节说的2004年规培制度修改后，大学附属医院的资源分配垄断被削弱：此前，每年8 000名医学生都必须在附属医院优先培养挑选，而改革后大量医生资源普惠转移给中小医院。
当然不得不承认的是，在医生走向大众化的过程中，会降低一定的医术水平，但却大幅度提高了社区医疗覆盖。老年患者可以实现就近医疗，将大医院真正交还给有需要的急症与重病患者。可以说这是一场以牺牲医生质量为代价，换取全民医疗覆盖的普惠性改革。如今该制度已经成为众多国家在面对老龄化时，医疗改革的参考典范，而在日本，这一改革则被视为走出老龄化冲击的开始。
这一改革的本质仍在于缓解医生紧缺问题。那么，具体是如何通过政策执行来改善这一状况的呢？
具体来说，主要从两个方向着手：一是压缩老年病床的医生配置比例，二是扩大社区养老容量。
首先是压缩老人病床的医生配置比例。由于已经为老年人单独设置病床，多数老年患者在疗养期间更多是康复阶段而非救治，因此厚生劳动省大幅降低了患者与医生配置比例，规定每48张老人床配一名医生，仅为普通病床的三分之一。目前日本有30万张老人病床，如果按普通病床的配置数量需要1.9万名医生，但按照现行模式则仅需6 000名医生，仅这一项设计就缓解了1.3万名医生缺口。
但笔者要强调，当时日本医生缺口高达13万，仅靠优化病床配置显然是杯水车薪。因此，扩大社区养老容量才是缓解医生紧缺的主要方向。
由于社区可以促进老年人就地养老，减少其住院天数，这意味着每年有大量本应发生在医院的住院需求被化解。厚生劳动省数据显示，实施社区养老制度后的20年间，居家与社区养老服务使用人数从120万增长到402万；养老机构服务人数从60万增长到95万；每年有近320万人的就诊需求被社区养老制度所化解，相当于改革前老人就诊总量的四分之一，仅此一项就可以为日本社会节约4.5万名医生。而更重要的是，日本老人形成了自立援助，互相帮扶的理念，不再选择集中式前往医院，而是优先寻求社区问诊，而这又能创造海量基层护理岗位，大大缓解了当时失业潮压力。
这一场改革的效果立竿见影，2010年后日本医生缺口数量逐渐收缩，今年厚生劳动省更是预测医生缺口情况将在2028年彻底消失，这意味着如今的日本虽然老龄化比20年前更加严重，但医生短缺矛盾却已经被成功化解。
在解决了医生紧缺的矛盾之后，日本政府又是如何化解老龄患者医疗费过高的问题呢？
三、DPC制度改革
看到这里，读者可能会产生疑问：重建护理体制固然好，但是其庞大的经费支出从哪里来？这实际上触及了日本医疗最根本的矛盾，也就是贯穿90年代始终的医疗费不足问题，其根源在于持续加剧的老龄化进程。
首先需要明确指出的是，日本政府对医疗费问题的处理，至今还在被民众诟病。最突出的批评在于：政府不仅没有缓解90年代的医疗阶级差异问题，反而进一步拉大了贫富阶层的医疗资源差异，进而加剧了医疗不公的现象。但必须承认，任何重大改革都必将付出代价。值得肯定的是，迄今为止日本医疗体系依然运转良好，三级诊疗制度保证了最普通民众的医疗需求。
从数据上来看，这场费用改革更是拯救了日本社会。1990年日本老龄化率还只有12%的时候，其医疗支出占比已经达到GDP的5.5%。而当2024年日本老龄化已经高达30%时，其医疗支出占比才刚达到GDP的9%。相当于老龄化程度翻了三倍，医疗支出占比只增长了50%，可见这轮医疗费改革的成功。
那么，日本到底是如何进行这场2000年以后最复杂也是最难的医疗费改革的？
2004年开始，日本政府宣布修改医保支付制度，颁布DPC支付制度并上调医保自费比例，其核心目的是实现医疗费用的合理化。政府将医保个人负担部分，由原来的20%提高到30%。同时提出以患者住院时间打包付费的DPC医保模式，简单来说就是对患者医疗费进行上限管理。其中DPC模式主要影响的是总支出，而自费比例影响的则是总支出中的个人负担。
如今很多人认为医保自费调整将产生很大的影响，但根据日本近20年的数据来看，个人自费其实没有较大幅度的增长，2006年至2020年的15年间，自费总额从4.7万亿增长到5.4万亿，总计增长不到20%，因此对个人没有形成沉重的医疗负担。
这是因为依靠DPC模式，日本首先控制住了医疗费总支出增长，由于总量没有大幅增长，那么自费部分自然压力减少。在改革的第一年，日本国民医疗支出已经达到33万亿，但在深度老龄化近20年后，医疗支出才刚刚达到44万亿，其中DPC的功劳不可谓不大。甚至可以说DPC模式才是这轮医疗费改革的真正核心。
其实DPC支付是完全以降低医疗成本为目的医保改革，其中部分负面影响至今都在这场再生医疗改革中被人所指责。那么毁誉参半的DPC支付到底是什么？简单来说就是按住院天数对医院实施奖惩制度。过去无论住院多久都可以进行报销，老年患者仅需要支付少量费用，就可以长期使用医院床位，也就是前述提到的医院养老现象。医院由于可以无限制获得医保付费，也乐见老年患者长期使用床位，这也是90年代医疗资源紧缺的一大诱因。
而DPC改革就是针对这一情况，提出医保报销按住院时长分段支付，简而言之就是住院时间越长，医院所获得的医保支付越少，倒逼患者提前出院，或者说DPC改革宣传的是效率至上，医院治愈患者的速度决定了能拿到多少奖励。
具体做法上，住院天数分为三个层级，第一层级是病人住院提早出院，则医院额外获得费用的15%作为奖励。第二层级是病人住院时间超过平均水平，医院只能获得费用的85%。第三层级是病人住院时间超过上限，医院就只能获得一个患者对应疾病的固定上限，其余部分由医院承担。
其实DPC改革计算方式极为复杂，我这里只是做个简单的叙述。这套模式最大的意义在于，日本原先的老龄患者与医院利益模式被打破，过去老年患者与医院是利益共同体，患者长期使用病床，而医院可以无限制获得医保付费。但在DPC模式下，两者变成了利益的对立面，因为只要患者可以提前出院，医院就能获得额外的奖励，因此医院会想尽办法提高病床的使用效率。
而这与90年代的控费改革最大的区别在于，一个是降本，一个则是增效。90年代控费改革是标准的降本型改革，一刀切地将所有患者用药质量降低。在这种背景下，本应尽快出院的患者，反而因为廉价的诊疗方案被迫接受更长时间的住院，从而形成一种变相的劣币驱逐良币态势。
但DPC改革则完全不同，它强调增效，病床使用效率是医院盈利的重要手段。这反而激励医院尽快治愈病人，毕竟患者只要提前出院，医院就可以获得奖励。因此DPC与控费改革看似相同，但其从底层上是两套运行逻辑。
然而有利必然有弊。那么这套模式到底有何弊端？我们先用一个通俗的例子解释。医疗伦理学有一个不可能三角，那就是医术优质、诊疗高效与价格便宜是无法同时实现的，美国的医疗就是牺牲了价格与效率，换取医术质量的相对优质。而日本DPC改革的本质是牺牲了优质医术，从而换取效率与便宜，尽可能做到医疗平民化。
可以说效率成了此后日本医疗的最主要指标，但这么做的代价是什么？
四、医疗效率至上的代价
事实上，DPC支付改革后，日本医疗在之后的20年长期被一个巨大的问题所困扰，那就是医院过度重视效率，将诊疗效率凌驾于患者健康之上。
这里，我先用一个医疗事故讲解DPC改革的影响。2008年10月，东京一名突然临产的孕妇在被7家医院拒诊后休克死亡，而各家医院拒绝的理由几乎都是床位已满。仅仅在1年前，日本奈良也发生过相同的孕妇被拒诊案件，当时19家医院给出的理由也全部都是满床。
而这样的拒诊在当时的日本十分普遍。改革后医院们纷纷调整了经营方针，为了盈利将缩短手术住院时长与增加病床利用率作为考核指标。在这套制度下，几乎每张病床都在被高效利用。据统计，改革实施5年，日本患者平均住院天数减少27%，2014年日本患者平均住院天数仅有18天，这一数字仅有10年前的60%。而这也是日本医疗费没有大幅上涨的原因，因为患者的住院费用被大幅压缩了。
但效率至上的代价是什么？厚生劳动省统计DPC试点期间，从2003年至2008年，日本患者再入院率与术后并发症率明显提高。2008年在初期试点的144家医院中，再入院率与术后并发症率都提升约1.5%。可以说DPC改革虽然降低了医疗费，但在术后健康方面却打了折扣。因为大量患者并没有经过充分的休息就被安排出院。
根据厚生劳动省2023年的报告，DPC改革试行的20年间，日本患者死亡率也没有明显降低。要知道这20年是全球医学发展最快的时期，由此可见DPC对日本居民的健康水平其实存在负作用。
此外，DPC还有一个潜在风险，那就是医院会大幅度减少自己的医疗资源冗余，因为冗余就意味着医院盈利能力下降。在没有突发事件的情况下这一风险几乎可以忽略，但一旦发生巨大的传染病那就十分危险。
没错，想必书本前的你也应该猜到了。日本之所以在2020年疫情期间出现如此严重的医师崩溃，其本质就是因为各家医院没有留出充足的资源冗余，最终导致医疗系统在2020年的“黑天鹅”事件中遭遇了重大损失。厚生劳动省统计，由于医生资源的严重不足导致的死亡病例占总死亡人数的35%。
但我们依然不能否认DPC制度对日本医疗体系的价值，某种意义而言，它不仅拯救了日本的财政，也尽可能提供了较为稳定的医疗服务，并且一定程度上保证了治疗水平。这也是如今日本医疗在如此有限的经费之下，依然能在世卫组织评比中长期占据世界排名第一的原因。
尾记
到这里，我们用三大章回顾了日本从20世纪70年代至2000年以后医疗的乱象与改革。但是，为什么没有提到医患矛盾是如何解决的？
首先，我想问书本前的你一个问题，你觉得医患关系解决的本质是什么？
其实日本医患矛盾的解决是一个顺其自然的过程，正如90年代后期日本医患矛盾在短短三年内突然暴增一样，这一矛盾在2010年以后也逐渐就消失了。
研究日本医疗史的人，也许可以举出很多例子解释医患矛盾消失的原因，比如日本在2007年颁布ADR制度，成立专门的医患纠纷调查小组等。然而翻开90年代的日本医疗条例便可发现类似的制度，为什么当时没有发挥作用呢？
医患关系的本质其实是社会发展过程中，医疗水平与经济发展之间的矛盾。因此，日本医患关系的缓解，与其说是日本政府做对了什么，更不如说是日本政府在缓解其他矛盾中的正确措施，自然而然地推动了医患矛盾的消失。
其实日本在60年代也经历过一轮十分严重的医患冲突，《白色巨塔》原著就是诞生于这个时期。当时医院十分强势，医疗事故的调查需要患者举证。而后日本经历了70年代的医疗改革，才形成了80年代健康的医患关系。而90年代的医患矛盾，其实源于老龄化与财政不足的矛盾，并非医生和患者之间真的存在什么不可调和的利益冲突。
如同所有矛盾的解决过程一样，经济与医疗之间也呈现螺旋式上升的特点，医生与患者的关系也同样遵循这一规律。因此医生没有做错什么，患者也没有做错什么，其本质都是大家对美好生活的向往。
第五篇 失落经济下的全民出海潮
第十四章 回顾日本全民出海潮 ——“海外再造日本”的出海暖流是如何形成的
自2021年至今，经济正在承受结构性改革，眼下中国市场内卷已经成为一个共识，越来越多的人开始关注出海的机会。
事实上在结构性改革阶段出海并不是一个新鲜的事情。
日本也在后泡沫经济的90年代，出现过一轮长达20年的全民出海潮。
出海成了失落经济下少数的黄金赛道之一，在90年代出海的日本人，后来也被称为“出海暖流一族”。
截至2022年末，日本的海外净资产达到了418万亿日元，而当年日本国内资产总额仅为545万亿日元，由此形成了所谓“海外再造日本”的经济现象。在这一轮再造日本中，有大量的企业与民众选择出海，从而赚取了大量的海外利润。“失落的20年”下的日本经济显然并非一无是处，否则如何解释日元购买力及其债务信用的长期稳定呢？
那么这条出海暖流是如何形成的，又给了当时社会哪些机会？本篇是日本出海的大合集，将从政策、产业、普通人的角度分别解析日本出海潮的机遇。
第十五章 中国的机遇期 ——我们也会有这样的全面出海潮吗？
从2023年开始，“出海”一词再次频繁出现在大众的视线中。很多企业更是将出海业务从创新级别提升到了企业战略业务级别。
“不出海就可能出局”不再是一句口号。而在真金白银的投资数据上出海热度则更加明显。
那么我们也会有如同当年日本一样的全民出海潮吗？普通人的机遇在哪里？
一、中国出海的趋势
根据普华永道统计，2023年中国民营企业的海外并购市场结束了连续3年的下滑，并购额触底反弹重新回到120亿美元大关。2024年，仅前两个月，我国对外产业类投资同比增长超过13%，延续2023年以来的两位数增长态势。
事实上，跨境并购活跃指数一直以来都是出海热潮启动的风向标，以2016年中国第一次出海热为例，跨境并购活跃指数其实在2012年就开始快速增长，2012年至2015年活跃度3年增长超过一倍。
也正是有了此前三年的海外市场铺垫，才迎来了2016年的中国企业第一次全民出海潮。虽然2018年以后，因为众所周知的各种因素叠加，此轮出海热戛然而止。但随着2023年，比亚迪与阳光电源等新能源企业开启出海浪潮，产业资本成为这一轮出海热的先驱。
为什么要强调企业出海？因为随着企业出海的加速，必将带动国内人才向海外流动的加速。而我此前的文章中已经复盘过日本在泡沫破裂后的全面出海潮机遇，日本的很多普通人正是在这一轮出海潮中受益，无论是通过商业出海还是工作出海的形式。
日本的“出海一代”不仅躲过了泡沫破裂后经济下行期的内卷，还借助出海业务所带来的海外增量机会，摇身一变成了2000年后日本中产阶级的主力群体之一。如果以日本为参考，随着2023年中国新一轮企业出海潮开启，我国普通人的出海机遇期也已到来。
我们以头部人力咨询公司美世（Mercer）与领英（LinkedIn）的报告为参考。截至2023年，中国财富500强的企业中，91%已开展不同形式的海外业务。据统计，中国现有5.9万家企业正在开展海外业务招聘，近两年招聘岗位数量呈现爆发式增长。领英预测，到2026年中国企业海外招聘岗位将达到450万个。
换句话说，按照中国目前适龄劳动人口中有1亿人拥有大学本科学历的数据换算，到了2026年，每100名本科及以上学历从业者中，将有5%从事出海岗位工作。而2022年这一比例还不到1%。可以说，随着中国企业出海热潮的到来，“全民出海”时代也将一并到来。如果我们参考日本90年代的全民出海经验，越早进入海外就业市场的从业者，将获得更大的增量收益机会。
二、出海的行业与岗位机会变化
某些行业的出海工作已经不再是未来的展望，而是切实的人生抉择。从分行业的海外招聘数据来看，新能源车行业是近两年出海招聘岗位增长最快的领域，海外岗位增长率达到412%。
互联网与消费电子行业则紧随其后。根据猎聘统计，2023年仅在该网站的招聘岗位数就增长了60%以上。以游戏赛道为例，由于东南亚和拉美地区的人口基数大，获客成本低，海外游戏的利润率通常比国内高出30%以上，而高利润率通常也代表了高收入。可以说，在新能源汽车、互联网与消费电子这三个领域，是否出海工作已经不再是判断题，而是一道人生的选择题。
说完行业，我们再看具体岗位变化情况。与过去10年海外招聘以销售为主的固有印象不同，美世报告显示，如今海外企业对于运营岗位的需求显著增加。这主要是因为，目前部分中国早期出海企业已经有了一定的先期市场开拓基础。企业经营开始向本土化与再国际化方向发展。这个过程需要大量运营人才支撑，如何培养足够的运营人才以维护已经开拓的海外市场，成了很多企业新一阶段面临的出海难题。而新的人才需求，也往往代表了普通人的新机遇。
其实现阶段海外招聘市场还处于劳动者市场，去哪里寻找合适的工作者成了出海企业最大的问题。随着中国出海进入快速增长期，人才的需求也从单一技能人才向复合型转变。
73%的企业表示对复合型国际化人才有强烈需求，但超过半数的企业都表示海外人才招聘存在困难。
也许你会有疑问，为什么这些海外企业难以招聘到合适员工？主要是因为，目前多数30岁以上的从业者较难接受出海工作。多家机构统计显示，该年龄段的出海工作意向比例普遍低于40%，且年龄越大出海意愿越低。家庭因素与水土不服是工作者不愿意出海的两大主因。
与此形成鲜明对比的是，95后的出海意愿则断崖式领先于其他年龄群体。统计数据显示，该群体的出海意向度超过75%。以猎聘海外岗位投递数据为例，95后群体的投递量是全年龄段平均值的4倍。
这就引发了一个有趣的人才倒金字塔现象，虽然多数出海企业都在问卷中表示希望招聘到具有5年以上经验的国际视野复合型人才，但因初期应聘的符合条件的员工实在太少，因此企业只能先招聘95后再慢慢培养。随着近几年这些企业的快速发展，这批早期培养的95后反而成为最快具备国际化视野的人才群体。
目前，95后已成为海外人才市场占比最高的群体（在互联网等新兴行业占比超过60%），与90后合计占比超过82%。可以说，30岁以下的年轻人吃到了中国最近几年互联网出海的第一波红利。
三、中国全面出海的机遇是什么？
但当时间跨入2024年，我认为这是一个中国出海的全新阶段，是中国企业从过去新兴行业出海转向全面出海的一个节点。
尤其是高端制造业与品牌出海成为2024年最大的增长点。从历年中国海外投资额分布上看，中国企业出海在过去10年有三轮较为明显的行业变动。2012年以前，家电与纺织业是出海增量投资的主力军。2016年开始，互联网成为出海的主力军。而到了2022年，则进入全面开花的阶段，我们既能看到比亚迪等新能源汽车在海外攻城略地，也能看到拼多多在海外市场份额的提升，还能看到迈瑞医药等精密器械类企业海外收入的逐年增长。
我在前文中提到过，日本在进入到1998年以后，其出海行业也逐渐转向多元化。而在出海转向多元化的过程中，日本有两类人受益最大。第一类是在多元化转型初期就进入海外市场的从业者，他们将日本的经营模式与本土模式进行结合，利用当时日本强大的供应链从而快速形成成本效应，由此赚到了丰厚的加工利润并进行产业升级。其实90年代末的日本制造业企业出海基本都是这个路子。
而另一类则是在2000年以后通过不断进行本土化改造，将日本产品彻底中国化的各类企业，其中既包括丰田、本田等汽车企业，也包括无印良品等零售企业海外从业者，我们一般称之为日本的品牌出海企业。
这两类人才，恰恰与2024年的中国出海企业的需求画像开始重叠。一方面，中国的新能源、电子类企业正大规模在海外设厂，导致海外技术类工程师突然紧缺。根据怡安翰威特的统计，2024年海外人才需求排名第一便是技术工程师。另一方面，我前面说的海外运营人才的紧缺，也正是海外中国企业开始本土化改造所催生出的需求。
尾记
日本出海潮启动之前，有一个非常明显的境内外收入增长交叉信号。而2024年这一信号在中国也已经出现。1993年随着泡沫经济的破裂，日本上市企业的本土收入开始出现负增长，而海外收入增速却连创新高，境内外收入增速差达到15%，这一巨大的增长差开始刺激企业大规模出海，也为日本1994年全面出海潮启动埋下了伏笔。
当前中国正呈现高度相似的态势：2024年上半年，我国上市公司海外收入在去年两位数增长的基础上再创13%的10年峰值，但国内收入却出现10年来首次负增长。目前我国境内外收入增长差已经达到14%，非常接近日本当年全面出海潮启动的阈值。而这种“内需收缩—外需扩张”的态势，也成为刺激企业今年大规模出海的原因。因此我国大规模出海的机遇期很可能已经形成，而2024年就是真正意义上的中国出海元年。
我们正处在与日本全面出海相似的年代，正站在多元化出海的窗口期。参考日本的经验，我认为2024年就是中国全民出海的元年，从2024年开始如何出海将开始成为很多人真正改变命运的契机。
就如30年前很多人通过下海经商改变人生命运一样，30年后出海又将改变很多人的命运。
后记 一个故事在日本两代人眼中的变化
《一碗阳春面》这篇小说想必很多国人都十分熟悉，小说以面店老板为视角，讲述了母子三人在逆境中努力生活的故事。由于贫穷，母子三人每年只舍得在除夕之夜才去面店点上一碗阳春面，面店老板不仅热情接待还为了母子三人能吃饱，每年都悄悄地多加了面条。而在故事的结尾，两个孩子经过多年的努力读书，一个成为医生，一个成为银行职员，这也是泡沫时期收入最高的两大职业。
小说出版之时，日本正处于泡沫经济的鼎盛时期，小说所传达的清贫而坚韧的精神被社会高度赞扬，大众认为这种不畏艰难，拼搏奋斗的精神正是日本经济腾飞的精神内核。
《一碗阳春面》的社会影响力之巨大，并不局限于日本一国。1989年小说被中国《读者》杂志转载后感动了无数中国人，数年后更是入选中国中学课本。该文被评为《读者》创刊以来10篇最具影响力的文章之一。
而在韩国，这篇小说有“拯救三星帝国”之盛名。1997年，受亚洲金融危机的冲击，三星月亏损达1 700亿韩元。在此紧要关头，副会长尹钟龙向45 000名员工朗读了《一碗阳春面》一书，号召员工学习书中母子三人面对逆境坚忍不拔的精神，起到了巨大的安定人心作用。2004年，当三星集团起死回生之时，会长李健熙再次组织全体员工学习《一碗阳春面》精神，由此可见其影响之深远。
但就是如此感动人心的一篇故事，却在20世纪90年代被日本年轻人冠以恶名，年轻人将其称为“骗人的都市童话”。
那么这个故事在80年代与90年代，分别经历了什么？
一、泡沫时期的《一碗阳春面》
如今的我们已经很难想象仅有4 000多字的《一碗阳春面》在当时的日本产生了怎样的影响力，为何能被称为泡沫时期最好的短篇小说。
但有一个政治事件却能告诉我们答案。
1988年6月，日本媒体曝光了战后最大的政治受贿丑闻——利库路特贿赂案。当时东京第二大地产集团，利库路特宇宙公司将未上市的股票720万股，以非常低廉的价格转给了自民党一众高层，作为优先获得东京核心区域地块的政治筹码。超过40名国会议员被卷入其中，而该案最大幕后人物被直指为时任日本首相的竹下登。案件曝光后，日本社会极为愤怒，长期的高地价增长已经使无数民众苦不堪言，但政客却还在与商人做着金钱游戏。
但竹下登毕竟是日本最老牌的政治家，作为长期从事党务和政务，堪称熟谙政治的老手，素有日本“阿信”之称，案发后对事件百般抵赖，宣称是自己的秘书所为，而这种抵赖又加剧了日本社会的愤怒。
1989年2月17日，日本政坛上演了后来被载入史册的戏剧性一幕。
在众议院预算委员会的审议中，当公明党众议院议员大久保直彦向竹下登提问时，突然从口袋中掏出一本小说，不顾现场多次打断，坚持完整大声诵读，而这本小说就是《一碗阳春面》。根据后来的新闻报道，读完故事后，现场一片死寂，只剩下大久保直彦议员的不断质问：这种纯洁的力量才应该是我们的国民精神，首相请您正视问题？
而竹下登竟罕见地陷入了沉默，不知是被故事中坚韧不拔的精神所震撼，还是对自己的行为产生羞愧？由于故事太过感人，传达的清贫而又坚毅的精神又过于质朴，作为竹下登20多年的盟友，自民党大政治家金丸信竟当场落泪，而其流泪的照片还被抓拍并登在日本各大报纸头条，后被称为“政治家的眼泪”。而在该事件发生的4个月后，竹下登便匆匆下台，但是否与这次事件有关就很难知晓了。
但该政治事件却将《一碗阳春面》的社会影响力，从普通读物升华到国民精神符号，迅速在企业界与政治圈传播。次年，由小说改编的电影也被迅速搬上银幕，电影以荞麦面店为场景，讲述了整个20世纪70年代到80年代的社会演变历程。该电影最终斩获“日本电影学院奖·最佳剪辑奖”，被影评人称为日本版的《茶馆》。
那么具有如此巨大影响力的小说，在90年代为何被年轻人所唾弃？
二、泡沫破裂后的《一碗阳春面》
其实《一碗阳春面》之所以影响力如此之大，固然有优秀的故事设计原因，但更重要的是非常契合当时的社会情绪。80年代的日本早已没有了饥饿的概念，甚至很多人都已经忘记了什么是贫穷。
由于当时日本社会中上层多是20世纪四五十年代生人，他们的童年充满了对于贫穷和饥饿的记忆，在读这个故事时很容易代入过去的自己，仿佛看到当年挑灯夜读，咬紧牙关拼命工作的自己。许多人看到故事里母子三人分享一碗面条时，不仅仅是联想到自己贫穷的过去，也为两个孩子未来的成就感到欣慰，因为他们也是这么过来的。
但当泡沫经济破裂以后，《一碗阳春面》的叙事逻辑在日本年轻一代遭遇了深刻的讽刺与解构。
首先，故事中长子成为医生、次子成为银行职员的设定，映射了泡沫经济时期两大“黄金职业”的社会地位。金融业在80年代曾是日本经济的核心支柱，从业者薪资远超社会平均水平，金融专业更是大学热门选择。然而1998年亚洲金融危机后，日本银行业全面崩塌，180家银行破产，金融从业者从265万暴跌至143万，近半数失业者被迫转行。曾经的天之骄子沦为“失落一代”，而医生群体也因医疗体系改革和财政紧缩面临收入下滑。这种职业神话的破灭，使得故事中“努力学习就能跻身上流”的承诺显得虚伪。真实的现实反而是，即便是顶尖学历的金融专业毕业生，也可能竞争不过私立大学毕业的小孩，因为他的父亲是高贵的上级国民（议员或企业家）。
更讽刺的是，泡沫破裂后崛起的IT、新兴服务业等领域的成功者，往往与传统的学历路径无关，进一步瓦解了故事中“寒窗苦读—名校—高薪职业”的线性成功逻辑。
此外，《一碗阳春面》说的是读书改变命运的故事，80年代的日本尚存“教育改变命运”的可能性，如1983年东京大学新生中35.1%来自贫困家庭。但泡沫破裂后，教育体系改革（如宽松教育政策）导致公立学校教育质量下降，私立学校与补习班成为升学刚需，教育成本激增。到90年代末，名校录取已高度依赖家庭财力。比如顶级私立小学入学需定制1 000美元的面试服装，名师补习费用年均超百万日元，寒门子弟几乎被排除在竞争之外。这与《一碗阳春面》中仅靠母子三人打工还债、兄弟勤工俭学即可逆袭的叙事形成尖锐对立——现实中，单亲家庭连基础补习费都难以承担，更遑论跨越阶层壁垒。
同时，社会情绪也开始发生巨大的转向。80年代读者对故事的共鸣，源于战后一代对贫困记忆的集体投射。但90年代年轻人成长于经济繁荣末期，目睹父辈在泡沫中积累的财富因崩盘蒸发，自身又遭遇“就业冰河期”，非正式雇佣比例攀升，形成庞大的“飞特族”（Freeter） 飞特族，为和制英语“freeter”的音译，意指以兼职工作来维持生计的人。这一人群收入较低，大多是单身或依赖于家庭生活。群体。这种背景下，故事中“逆境奋斗终获成功”的结局，被解读为对现实困境的漠视甚至嘲讽。年轻一代更倾向于将自身困境归因于社会不公，而非个人努力不足——正如日本学者山田昌弘所言：“平成世代被迫意识到，努力与回报的关系早已断裂。”
故事中“阳春面”所承载的温情与希望，在90年代异化为阶层分化的隐喻。当普通上班族因经济衰退，连吃一碗拉面都成为奢侈时，母子三人分享面条的场景不再象征坚韧，反而凸显了贫富差距的荒诞。
更甚者，北海亭面馆的“幸福餐桌”被商业化为旅游打卡点，故事本身沦为消费主义符号，进一步消解了其精神内核。这种异化使得年轻人将《一碗阳春面》视为“旧时代的鸡汤”，拒绝为其赋予任何崇高意义。
三、故事与时代的撕裂还在继续
《一碗阳春面》在两代人眼中巨大的不同，折射了日本社会从“均质中产”到“格差社会”的剧变。当经济神话破灭、努力与回报脱钩时，任何美化苦难的叙事都会遭遇反噬。正如日本作家斋藤茂男在《饱食穷民》中所写：“泡沫不是经济的破裂，而是梦的破裂。”
在日本2ch论坛，曾经有一位网友曾经留言：“我们才是那碗永远续不上面汤的阳春面。”这个80年代感动日本人的故事，却成了以后时代的负面符号。
因为当一代人发现，曾经温暖他们的面汤不过是上一代人用债务煮沸的幻象时，《一碗阳春面》便成了丈量现实与理想间冰冷距离的标尺。那些被泡沫经济震碎的三棱镜，终究将同一碗阳春面折射出截然不同的光谱——有人看见希望，有人看见谎言，而平成世代看见的，是自己支离破碎的倒影。
结语
不同的时代总会诞生不同的故事，每个时代的人，总会觉得这个时代的故事是孤本，独一无二，前所未见。
但站在整个历史长河来看，周期里的故事依旧是一个周期。无论故事如何变化，如何独特，在未来的某一天终会有同样的泪水湿润不同的眼眶。我们在这个时代里记录下的故事，又会在下一个世纪里以另一种形式呈现。
潮水退去时，沙滩上留下的贝壳纹路各异，却都藏着同一片大海的呜咽与回响。
全书终